2019年12月20日15時約52分，遂溪縣楊柑鎮(zhèn)甘來村委會中間村污水管網(wǎng)基槽安裝管道施工作業(yè)時，發(fā)生坍塌事故，造成一名施工人員受重傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約108萬元。
事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12·20”坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開始調(diào)查工作。事故調(diào)查組由縣政府辦公室主任科員陳秋強任組長，縣應(yīng)急管理局局長符仲謀任副組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣住建局、楊柑鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位人員組成，調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、責(zé)任追究組、事故調(diào)查及應(yīng)急處理評估組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）項目工程總體情況
事發(fā)工程為遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目，該項目為社會資本（中節(jié)能水務(wù)發(fā)展有限公司和廣州工程總承包集團有限公司聯(lián)合體，地址分別為：北京市海淀區(qū)西直門北大街42號501－502室、廣州市海珠區(qū)新港中路376號2501－2502室）自籌資金形式，由縣政府統(tǒng)籌，將全縣鎮(zhèn)村兩級污水處理設(shè)施及配套管網(wǎng)投資、建設(shè)、運營、服務(wù)捆綁打包統(tǒng)一招商，實現(xiàn)廠網(wǎng)一體化建設(shè)運營。其納入了廣東省2016年度十件民生實事。根據(jù)2015年省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳等部門《關(guān)于印發(fā)く加快推進(jìn)粵東西北地區(qū)新一輪生活垃圾和污水處理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)實施方案〉的通知》(粵建城[2015]242號)要求，遂溪縣應(yīng)于2017年底完成項目建設(shè)。該項目屬PPP項目，項目建設(shè)涉及全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)1195條村，建設(shè)規(guī)模為7.07萬m3/d,配套污水收集主次干管總長約為93.23公里，總投資96333.61萬元，屬于公共基礎(chǔ)設(shè)施準(zhǔn)經(jīng)營性項目，其付費模式為由政府向用戶征收污水處理服務(wù)費。該項目在楊柑鎮(zhèn)有17個自然村的農(nóng)村污水管網(wǎng)的施工，工程造價總計365.39萬元。
（二）事故單位的基本情況
1.建設(shè)單位
中節(jié)能遂溪水務(wù)有限公司是中節(jié)能水務(wù)發(fā)展有限公司委派遂溪的一個分公司，也是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目的發(fā)包方，其營業(yè)執(zhí)照的統(tǒng)一社會信用代碼：91440823MA4WM3MW3C，類型：其它有限責(zé)任公司，現(xiàn)法定代表人：魯智，注冊資本：2.89億元人民幣，成立日期：2017年5月31日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：水務(wù)、環(huán)保項目投資、建設(shè)運營、咨詢服務(wù)、環(huán)保設(shè)備制造和銷售，住所：遂溪縣遂城鎮(zhèn)香江新城商人商住小區(qū)2號樓（麗江閣）第2層第1號鋪。經(jīng)再次核查，在此項工程中，該建設(shè)單位已經(jīng)與中節(jié)能水務(wù)工程有限公司簽訂了施工合同，合同中的安全管理協(xié)議明確規(guī)定由施工單位進(jìn)行安全生產(chǎn)管理。并且建設(shè)單位在建設(shè)期間多次召開安全會議，多次派專職安全員開展安全檢查，與此同時，在項目建設(shè)過程中，建設(shè)單位已與監(jiān)理公司簽訂了監(jiān)理合同，委托監(jiān)理公司對項目工程實施監(jiān)理，也按照規(guī)定督促監(jiān)理公司開展安全隱患排查與工程監(jiān)督工作，已經(jīng)基本履職。
2.施工單位
中節(jié)能水務(wù)工程有限公司是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目的施工方，于1991年11月14日注冊，注冊資本11731萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：913202001359069691，類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：陳宇，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：水務(wù)工程、給排水工程、清淤工程施工等，住所：江蘇無錫市運河?xùn)|路555－2601，其安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2016]020809，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D332140467，有效期：2021年12月27日，資質(zhì)類別等級：市政公用工程施工總承包叁級。
3.勞務(wù)分包單位
吳川市第二建筑工程有限公司是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目的勞務(wù)分包方，于1989年4月18日注冊，注冊資本8000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：914408831946708372，類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：黃曉，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包貳級，可承接建筑工程：1、10米以下的工業(yè)和民用建筑工程；2、120米以下構(gòu)筑物工程；3、建筑面積15萬平方米以下的建筑工程；4、單跨跨度39米以下的建筑工程。勞務(wù)分包，水電安裝，市政工程等。住址：吳川市梅錄解放中路9號。其安全生產(chǎn)許可證編號：（粵）JZ安許證書字[2017]152665，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D344250945，有效期：2023年12月14日，資質(zhì)類別等級：（施工勞務(wù)不分等級）。該公司將遂溪縣楊柑鎮(zhèn)包括中間村在內(nèi)的17條自然村的工程以公司名義承攬下來，交給其公司預(yù)算部的項目經(jīng)理黃錦培代表公司負(fù)責(zé)管理（本屬于吳川市第二建筑工程有限公司本公司的行為，不存在允許黃錦培以公司名義承攬工程，以及收取相關(guān)費用的行為），后該公司從社會臨時召來社會雜散人員，此次在楊柑鎮(zhèn)中間村的施工人員有6人，包括招何生、何硯（死者）、尤連生、何亨竟等。該公司沒有和施工人員簽訂任何協(xié)議，只是對施工項目談好工錢（按合同標(biāo)準(zhǔn)18元/米，鉤機開挖12元/米）就施工。
4.監(jiān)理單位
廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司第六分公司是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目的監(jiān)理單位，系廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司的子公司，具有獨立的法人資質(zhì)。其營業(yè)執(zhí)照的統(tǒng)一社會信用代碼：91440802323283316B,類型：全民所有制,營業(yè)場所：湛江市赤坎區(qū)椹川大道北9號三樓301房，負(fù)責(zé)人：謝明慧，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：按隸屬公司經(jīng)營范圍聯(lián)系業(yè)務(wù)。遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目開始后，在遂溪縣遂城鎮(zhèn)桃溪村租房設(shè)立項目監(jiān)理機構(gòu)遂溪辦公室。
5.相關(guān)企業(yè)合同簽訂情況。2017年，遂溪縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局（采購主體）與中節(jié)能遂溪水務(wù)有限公司（建設(shè)方）簽訂《PPP項目合同》。2017年4月，中節(jié)能遂溪水務(wù)有限公司與中節(jié)能水務(wù)工程有限公司（承包方）簽訂《施工合同》。2018年，遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局與廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司簽訂《監(jiān)理合同》，簽約酬金為7135800元，監(jiān)理合同簽訂后，由其在湛江的子公司廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司第六分公司經(jīng)營該監(jiān)理業(yè)務(wù)。2019年，中節(jié)能水務(wù)工程有限公司（承包方）與吳川市第二建筑工程有限公司（勞務(wù)分包方）簽訂《勞務(wù)合同》，合同暫定施工費用1286172元，付款為當(dāng)月進(jìn)度審定價80%，余下的為完成計量和財政審計和保修期支付，工程期限到2019年12月31日。
（三）工程建設(shè)有關(guān)情況
2016年11月，遂溪縣住建局制定《遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目PPP實施方案》以及遂溪縣環(huán)保局（現(xiàn)湛江市生態(tài)環(huán)境局遂溪分局）印發(fā)《關(guān)于遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程環(huán)境影響報告表審批意見的函》（遂環(huán)建函[2017]86號）后，同月進(jìn)行《遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目可行性研究報告》。2017年初，縣政府授權(quán)縣住建局作為項目實施機構(gòu)，由社會資本方（中節(jié)能水務(wù)發(fā)展有限公司和廣州工程總承包集團有限公司（聯(lián)合體））代表公司接手項目，項目采用公開招標(biāo)形式。2017年3月21日，由中節(jié)能遂溪水務(wù)有限公司（中節(jié)能水務(wù)發(fā)展有限公司在遂溪的一個分公司）下發(fā)《中標(biāo)通知書》（粵政采函[2017]sc233f-5號)給中節(jié)能水務(wù)工程有限公司。2017年9月13日，遂溪縣發(fā)展和改革局印發(fā)《關(guān)于遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網(wǎng)工程項目核準(zhǔn)意見的批復(fù)》（遂發(fā)改[2017]88號）對該項目立項。2017年11月，廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司編制《遂溪縣污水管網(wǎng)工程施工組織設(shè)計》并通過審查。
（四）部門監(jiān)管情況
由于村級污水處理點普遍存在土地使用性質(zhì)不符，同時末端位置又經(jīng)常變動。在辦理《建筑工程施工許可證》時，根據(jù)相關(guān)要求，必須持有土地使用權(quán)手續(xù)，土地選址意見書、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證等有關(guān)手續(xù)才能辦理，但以上證件資料由于土地不是建設(shè)用地都無法辦理，所以該項目未能及時辦理《建筑工程施工許可證》。因該單位委托監(jiān)理公司對施工現(xiàn)場實施監(jiān)理，所以未及時督促相關(guān)單位發(fā)現(xiàn)和消除基槽邊坡支護不到位的事故隱患。
目前遂溪縣鎮(zhèn)區(qū)污水處理廠建設(shè)的項目已完成了鎮(zhèn)區(qū)污水處理廠“三證一書”辦理工作，鎮(zhèn)區(qū)管網(wǎng)也在加快推進(jìn)辦理“三證一書”中。
（五）現(xiàn)場勘驗情況
12月21日，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗，事故地點位于楊柑鎮(zhèn)中間村西側(cè)施工工地。污水管網(wǎng)施工沿村南北側(cè)方向施工（沿著村西側(cè)水泥路邊緣施工），污水管網(wǎng)從12月19日開始開挖（這個村的工程已是今年第三次施工，第一次是在3月8日施工，第二次是在4月15日施工），至事故發(fā)生時止已開挖污水管網(wǎng)約120米，在開挖的同時從南往北安裝管道約100米，已回填約70米，還沒有進(jìn)行管網(wǎng)砌井；事故地點排污溝深1.4米，寬0.45米，污水溝兩側(cè)泥土除夾層土質(zhì)為黃質(zhì)土（深約0.5米、厚約0.4米）外，其余為松軟的白色沙質(zhì)土。事發(fā)地點管網(wǎng)開挖未采取任何防護措施，下方槽壁土方坍塌，土方覆蓋在溝槽內(nèi)，一條自東向西水泥路跨過事發(fā)地點的一段水泥板斷開，坍塌在污水管溝內(nèi)；一臺鉤機（牌子是柳工，型號：906E）側(cè)翻在排污溝里，事故區(qū)域已設(shè)置一排安全警戒線。
（六）技術(shù)調(diào)查情況
根據(jù)《遂溪縣楊柑鎮(zhèn)甘來村委會中間村污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.20”基槽邊坡坍塌死亡事故技術(shù)調(diào)查報告》，事故現(xiàn)場污水管網(wǎng)兩側(cè)邊坡為雜填土和松散細(xì)沙，沒有任何支護結(jié)構(gòu)和支撐材料，其原因是施工人員施工時缺乏安全防范意識，邊坡作業(yè)沒有安全支護，不向施工人員提供安全防護用品，違反《給水排水溝構(gòu)筑物工程施工及驗收規(guī)范》（GB50141-2008）第4.4.4條和《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》（GB50268-2008）第4.1.6之規(guī)定。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2019年12月20日14時，吳川市第二建筑工程有限公司施工人員接著上午施工的污水管網(wǎng)工程繼續(xù)開挖，由何亨竟駕馭鉤機（鉤機開挖，何硯（死者）和尤連生負(fù)責(zé)安裝排污水管，其余人員回填污水溝，至事故發(fā)生時止已開挖了約20米，在開挖至東西向水泥路時，何亨竟駕馭鉤機把挖上來的泥土放置在跨過管網(wǎng)的水泥路的水泥板路面上，然后用鉤機鉤斗震砸水泥路面上的水泥板，以便震落粘著在挖斗里的泥土，繼續(xù)向前開挖到北側(cè)村口。此時，何硯（死者）和尤連生安裝排污管（排污管：口徑：200MM、白色、塑料、長度為6米一根）已至污水管網(wǎng)通過水泥路面的正下方，何硯接管口、上粘膠，尤連生在排污管另一端推管，以便安裝排污管時接緊。約15時52分溝槽東側(cè)（水泥路面下方）土方受重壓突然發(fā)生坍塌，坍塌下來的土方將正在溝底安裝排污管的何硯沖倒掩埋，水泥板在失去泥土支撐的情況下隨之?dāng)嗔眩以诤纬幯H部位，導(dǎo)致何硯重傷，被救出后送至遂溪縣人民醫(yī)院，何硯搶救無效于19時39分死亡。
三、事故應(yīng)急救援和善后處置情況
（一）救援情況
事故發(fā)生后，施工人員尤連生及周圍的人員急忙挖土施救，當(dāng)時水泥板壓在坍塌下來的泥土上面和何硯腰部，由于水泥板過重，加上污水溝管網(wǎng)基槽空間比較窄，人力無法搬開，駕馭員何亨竟就駕駛鉤機過來想把水泥板鉤移開，但因操作過急，駕駛鉤機太靠近排污溝邊，加上泥土松軟，鉤機側(cè)翻掉到溝里沒法開展施救工作。施救人員見無法搬開水泥板，就繼續(xù)徒手挖土施救，挖了一會，露出了何硯頭部，只見何硯頭部發(fā)黑，口和鼻孔已經(jīng)出血。由于水泥板移不開，沒法把何硯救出，施救人員只好等待救援。大約1個小時，縣消防大隊的消防人員到達(dá)現(xiàn)場立即投入搶救，并用吊機吊起壓在何硯腰際上的水泥板，成功救出何硯后送遂溪縣人民醫(yī)院，何硯經(jīng)搶救無效于19時39分死亡。
事故發(fā)生后約15分鐘，楊柑鎮(zhèn)政府及派出所干警和120救護人員接報后先后趕到現(xiàn)場，楊柑鎮(zhèn)派出所到達(dá)現(xiàn)場后保護事故現(xiàn)場，控制相關(guān)人員，在事故現(xiàn)場周圍拉好警戒線；楊柑鎮(zhèn)政府人員穩(wěn)定周圍民情。1個小時后，副縣長黃小平親自帶隊到達(dá)現(xiàn)場并立即指揮救援，縣應(yīng)急局、縣住建局等部門人員先后到達(dá)事故現(xiàn)場，立即開展事故救援工作。18時10分，救援結(jié)束。
（二）事故報告情況
事故發(fā)生后，在一旁監(jiān)工的文上清急忙過來現(xiàn)場，見此情況后，首先向吳川二建勞務(wù)有限公司報告，在15時53分接著向“110”、“120”、“119”報告。約16時，吳川二建勞務(wù)有限公司向中節(jié)能水務(wù)工程有限公司報告。大約16時30分，吳川二建勞務(wù)有限公司施工人員向遂溪中節(jié)能水務(wù)有限公司報告。接著遂溪中節(jié)能水務(wù)有限公司向廣州市建設(shè)工程監(jiān)理公司第六分公司和縣住建部門報告。20時35分，遂溪120指揮中心向遂溪縣應(yīng)急管理局報告。
（三）善后處置情況
事故發(fā)生后，楊柑鎮(zhèn)連續(xù)多次召集涉事單位和人員及死者家屬進(jìn)行調(diào)解，2019年12月25日，雙方最終達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬108萬元，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（編號：遂楊民調(diào)[2019]第046號）。2019年12月26日，死者何硯尸體在遂溪縣殯儀館火化，善后事宜得到妥善處理。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，遂溪縣政府和相關(guān)職能部門在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應(yīng)急處置。經(jīng)評估，事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負(fù)面影響。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）死亡人員基本情況
事故造成1人死亡。何硯（死者），男，漢族，37歲，1982年12月24日出生，已婚，高中文化程度，遂溪縣江洪鎮(zhèn)姑寮村委會北關(guān)村人，平時在家務(wù)農(nóng)兼打散雜工。
（二）直接經(jīng)濟損失
遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.20”坍塌傷亡事故，造成直接經(jīng)濟損失約108萬元。
五、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
施工段水泥路面下方基槽壁松軟的土方，因無法承受水泥板加上挖上來的土方的重壓發(fā)生坍塌，將正在基槽內(nèi)作業(yè)的何硯掩埋，接著水泥板在失去泥土支撐、沒有任何支護結(jié)構(gòu)和支撐材料的情況下隨之?dāng)嗔眩以诓慌宕靼踩雷o用品的何硯腰際部位，導(dǎo)致其受重傷而死亡，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.施工單位中節(jié)能水務(wù)工程有限公司未嚴(yán)格履行施工方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)配套建設(shè)工程的施工現(xiàn)場失察、失管，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，施工安全技術(shù)交底流于形式，未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。
2.勞務(wù)分包單位吳川市第二建筑工程有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任未落實。該公司未認(rèn)真開展安全生產(chǎn)檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和消除基槽邊坡支護不到位存在的事故隱患。施工安全措施落實不到位，施工安全防護措施執(zhí)行不嚴(yán)格，對施工段疏松土質(zhì)認(rèn)識不足，楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)基槽邊坡沒有支護和做好固壁支撐，未為施工人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品。未對現(xiàn)場施工人員開展施工安全技術(shù)交底，未依法對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，在施工作業(yè)前沒有對施工人員招何生、何硯（死者）、尤連生、何亨竟等施工人員進(jìn)行專門的安全教育培訓(xùn)，只是進(jìn)行了口頭的安全提醒，施工人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和安全風(fēng)險辨識能力，安全技能和自我防護意識差。
3.監(jiān)理單位廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司第六分公司以及項目監(jiān)理機構(gòu)遂溪辦公室在施工人員開始施工時不知情，項目監(jiān)理機構(gòu)也未按照工程規(guī)范要求，采取巡視等方式對中間村污水管網(wǎng)工程實施監(jiān)理，未及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工過程中出現(xiàn)的事故隱患，并且未審查施工單位中節(jié)能水務(wù)工程有限公司專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)。
4.監(jiān)管部門遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未依法對工程項目進(jìn)行施工許可，對楊柑鎮(zhèn)污水管網(wǎng)工程項目履職不力，對該工程項目的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理不到位，未及時督促相關(guān)單位或企業(yè)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.20”坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一） 建議給予事故單位和事故單位責(zé)任人員處理
1.給予事故單位責(zé)任人員處理建議
（1）何硯，男，本次施工的工作人員，安全意識薄弱，當(dāng)日下午施工時，在邊坡作業(yè)沒有安全支護，不佩戴安全防護用品，違規(guī)作業(yè)，對事故負(fù)有重要責(zé)任，鑒于在事故中已死亡，建議對其不予追究責(zé)任。
（2）陳宇，中節(jié)能水務(wù)工程有限公司法定代表人，未嚴(yán)格履行施工方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)配套建設(shè)工程的施工現(xiàn)場失察、失管，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，施工安全技術(shù)交底流于形式，未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由遂溪縣應(yīng)急管理部門依照有關(guān)法律法規(guī)對其進(jìn)行行政處罰，并由縣住建局對其進(jìn)行約談，并予以通報。
（3）黃曉，吳川市第二建筑工程有限公司法定代表人，未落實公司的主體責(zé)任，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，未認(rèn)真開展施工安全技術(shù)交底，未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，對遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)配套建設(shè)工程的施工現(xiàn)場失察、失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由遂溪縣應(yīng)急管理部門依照有關(guān)法律法規(guī)對其進(jìn)行行政處罰，并由縣住建局對其進(jìn)行約談，并予以通報。
（4）謝明慧，廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司第六分公司的負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行監(jiān)理方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未審查施工單位中節(jié)能水務(wù)工程有限公司專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，未督促項目監(jiān)理機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工過程中出現(xiàn)的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰，并由縣住建局對其進(jìn)行約談，并予以通報。
2.給予事故單位處理建議
(1)中節(jié)能水務(wù)工程有限公司，未履行施工方生產(chǎn)安全的管理職責(zé)，安全生產(chǎn)檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，未認(rèn)真開展施工安全技術(shù)交底，未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，對施工現(xiàn)場管理失控、失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理部門依法依規(guī)對該公司給予行政處罰。
(2)吳川市第二建筑工程有限公司安全管理不到位，施工審批制度流于形式，未有效督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工方案，安全生產(chǎn)檢查不到位，未能有效進(jìn)行隱患排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，未認(rèn)真開展施工安全技術(shù)交底，未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，對施工現(xiàn)場管理失控、失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)對該公司給予行政處罰。
(3)廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理第六分公司未嚴(yán)格履行監(jiān)理方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，審查施工單位中節(jié)能水務(wù)工程有限公司專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，未督促項目監(jiān)理機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工過程中出現(xiàn)的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)對該公司給予行政處罰，并將處理結(jié)果報縣安委辦備案。
（二）對事故責(zé)任部門和人員的處理建議
1.對事故責(zé)任部門的處理建議
遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局為遂溪縣人民政府授權(quán)作為遂溪縣鎮(zhèn)村污水管網(wǎng)工程項目的實施機構(gòu)，也是建設(shè)項目的主管機構(gòu)，對該項目的整個實施過程的監(jiān)管不及時，責(zé)任落實不到位。建議縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向縣政府作出深刻的書面檢討，并報縣安委辦備案。
2.對事故責(zé)任人員的處理建議
（1）陳培玉，男，漢族，中共黨員，遂溪縣江洪人，遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長，分管遂溪縣鎮(zhèn)村污水管網(wǎng)工程項目的實施。在實施監(jiān)管工作期間雖參加或派人參加了監(jiān)理公司的例會并對施工項目進(jìn)行巡察，但未能對監(jiān)理公司人手不足的狀況提出意見督促其改正，督促事故隱患排査不力等。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委給予批評教育。
（2）李華平，男，漢族，民主同盟員，遂溪縣界炮鎮(zhèn)人，現(xiàn)遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局消防辦和城市建設(shè)股負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)跟蹤落實遂溪縣鎮(zhèn)村污水管網(wǎng)工程項目的工作，對項目實施中安全生產(chǎn)不夠重視，未及時督促相關(guān)部門進(jìn)行事故隱患排査和消除隱患等。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委給予批評教育。
七、事故主要教訓(xùn)
（一）安全教育培訓(xùn)缺失，自身安全意識淡薄。工人在未經(jīng)專業(yè)安全教育培訓(xùn)的前提下上崗作業(yè)，安全意識薄弱，不熟悉邊坡作業(yè)的危險因素，在邊坡作業(yè)沒有安全支護，不佩戴安全防護用品，違規(guī)作業(yè)，自身安全意識淡薄。
（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，輕安全重施工。項目建設(shè)方、施工方、監(jiān)理方各方企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識較為淡薄，不建立健全安全生產(chǎn)管理制度和責(zé)任制度，沒有建立健全隱患排查治理制度，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，對施工人員的安全教育培訓(xùn)流于形式，施工人員在安全生產(chǎn)知識缺乏和安全風(fēng)險辨識能力低下的情況下進(jìn)行施工，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）部門安全監(jiān)管不到位。未依法對工程項目進(jìn)行施工許可，對該工程項目的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理不到位。未及時督促相關(guān)單位或企業(yè)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
八、事故防范和整改措施
遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12·20”坍塌事故的發(fā)生，充分暴露出建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作仍然存在企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實、隱患排查和安全教育不到位和部門安全監(jiān)管不力的問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強化建筑施工安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施：
1.中節(jié)能水務(wù)工程有限公司和吳川市第二建筑工程有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)管理制度和責(zé)任制度，督促施工現(xiàn)場安全管理人員認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。加強對施工項目的安全管理和安全教育工作，全面開展安全教育培訓(xùn)和施工技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。最深刻的教訓(xùn)是日后必須依法依規(guī)開展施工活動，嚴(yán)格執(zhí)行工程施工組織設(shè)計和安全文明施工方案，對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)隱患排查一定要全面、徹底、到位，無論隱患嚴(yán)重程度如何都必須引起高度重視，及時排查整改，切實防患于未然。
2.廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理公司第六分公司及其項目機構(gòu)遂溪辦公室必須嚴(yán)格審查施工單位專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格開工審批制度，必須加大對施工現(xiàn)場的日常巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，杜絕和防止此類事故再發(fā)生。
3.遂溪縣住建部門要不斷強化安全生產(chǎn)紅線意識，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面開展安全生產(chǎn)大檢查；要與施工單位共同做好PPP整個項目質(zhì)量安全工作，同時要嚴(yán)格按照“三個必須”(管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全)的要求，切實加強對項目施工工程安全監(jiān)管，不斷夯實企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，切實杜絕和防范各 類事故發(fā)生，全面推動企業(yè)安全生產(chǎn)。
遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網(wǎng)建設(shè)工程
“12·20”坍塌事故調(diào)查組
2020年7月30日