2022年8月6日下午約15時(shí)30分，遂溪縣北坡林記汽配店發(fā)生一起因操作不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)用氧氣泄漏的物體打擊事故，造成一人受重傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失105萬元。

　　8月7日，遂溪縣人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，成立了由縣政府辦公室、縣應(yīng)急局、縣公安局、縣人社局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣總工會(huì)和北坡鎮(zhèn)人民政府等單位人員組成的遂溪縣北坡林記汽配店“8·6”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），調(diào)查組邀請(qǐng)縣檢察院和縣紀(jì)委監(jiān)委派人參與事故調(diào)查工作，并聘請(qǐng)湛江市有關(guān)專家對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)分析。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。具體調(diào)查情況如下：

　　一、事故相關(guān)單位和相關(guān)人員基本情況

　　（一）相關(guān)單位基本情況

　　1.遂溪縣北坡林記汽配店（下稱林記汽配店）

　　林記汽配店成立于2018年8月21日，經(jīng)營者為林**，注冊(cè)地址為遂溪縣北坡鎮(zhèn)中興路，企業(yè)類型：個(gè)體工商戶，組成形式：個(gè)人經(jīng)營，經(jīng)營范圍包括零售：汽車配件。該店日常由林**的母親袁**經(jīng)營。

　　2.湛江世紀(jì)雙龍工業(yè)氣體有限公司（以下簡稱雙龍公司）

　　雙龍公司是此次事故中的氣體經(jīng)營單位，成立于2013年1月7日，注冊(cè)資本為50萬人民幣，法定代表人為葉**，注冊(cè)地址為湛江市轄區(qū)龍潮村，經(jīng)營范圍包括不帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營（門店經(jīng)營）：危險(xiǎn)化學(xué)品（具體經(jīng)營項(xiàng)目按照：粵湛開危化經(jīng)字【2022】000002號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證核定的范圍經(jīng)營，有效期至2025年1月5日）；銷售：化工產(chǎn)品及化工原料（除危險(xiǎn)化學(xué)品）、日用百貨、建筑材料（除危險(xiǎn)化學(xué)品）、五金交電、電焊條、家用電器、減壓閥；裝卸服務(wù)；無縫鋼瓶批發(fā)、零售、租賃；廢鐵回收和出售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))

　　3.遂溪縣草潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院下六衛(wèi)生院

　　此次事故中醫(yī)用氧氣的使用單位，注冊(cè)資本969萬元，法人代表黃*，公司地址為湛江市遂溪縣草潭鎮(zhèn)草潭圩，登記管理機(jī)關(guān)：遂溪縣事業(yè)單位登記管理局，業(yè)務(wù)范圍：提供醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)。

　　下六衛(wèi)生院為遂溪縣草潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院，業(yè)務(wù)范圍：提供醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)，無法人資格，沒有獨(dú)立的財(cái)務(wù)系統(tǒng)。

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　　4.涉事醫(yī)用氧氣瓶情況

　　涉事醫(yī)用氧氣瓶由北京天海工業(yè)有限公司（原北京鋼瓶廠）生產(chǎn)制造，瓶體印有清晰可見的檢測(cè)鋼印標(biāo)志，為合格產(chǎn)品。該醫(yī)用氣瓶瓶體總高145cm，直徑為φ219，壁厚5.7mm，瓶重48.2kg，實(shí)際容積40.2升，專用閥門齊全，為貯存氧氣專用瓶，氣瓶編號(hào)為181073-446，由湛江氧氣廠按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行充裝氧氣，充裝完成后氣瓶內(nèi)壓為12.5MPa。該氧氣瓶持有《氧合格證》，合格證上信息顯示：[執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)]中國藥典2020年版第二部批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H44025350，[生產(chǎn)日期]2022年6月23日，[有效期限]至2023年5月，[產(chǎn)品批號(hào)]220623，[生產(chǎn)企業(yè)]湛江氧氣廠（湛江市霞山區(qū)椹川大道南）。根據(jù)以上信息，醫(yī)用氧氣瓶的質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。氧氣瓶技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況：根據(jù)氣瓶檢驗(yàn)報(bào)告及查驗(yàn)氣瓶瓶身噴印的信息顯示，該氧氣瓶的下一次檢驗(yàn)日期為2025年5月，屬在有效的檢驗(yàn)日期內(nèi)使用，符合特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范要求。

　　5.相關(guān)許可情況

　　2020年9月4日，湛江氧氣廠取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《氣瓶檢驗(yàn)報(bào)告》，所生產(chǎn)的氣體和使用的氣瓶均屬合法。

　　湛江世紀(jì)雙龍工業(yè)氣體有限公司持有《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》，有效期為2022年1月6日至2025年1月5日。雙龍公司共有2輛?；愤\(yùn)輸車輛，道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員3名，道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)人員2名，具備相應(yīng)經(jīng)營資質(zhì)。

　　6.配送情況

　　雙龍公司經(jīng)營醫(yī)用氧氣和工業(yè)氣體，公司配有專門的運(yùn)輸車輛。雙龍公司與草潭鎮(zhèn)等衛(wèi)生院簽訂《醫(yī)用氧氣供銷合同》，向各衛(wèi)生院供應(yīng)醫(yī)用氧氣，由于路途較遠(yuǎn)，雙龍公司從湛江氧氣廠提取醫(yī)用氧氣后，把林記汽配店作為中轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行配送，并委托林記汽配店代為配送至各衛(wèi)生院。

　　7.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

　　事發(fā)地點(diǎn)位于遂溪縣北坡林記汽配店西面的一個(gè)小巷子內(nèi)（東西方向?qū)挒?.2米，南北方向長為20米），林記汽配店使用該場(chǎng)地作為醫(yī)用氧氣瓶存放點(diǎn)。該巷子中間有一道鐵門與汽配店連通，此門常關(guān)但不上鎖，是搬運(yùn)氣瓶的通道，臨街方向的大門則是處于上鎖狀態(tài)。

　　二、監(jiān)管情況及存在問題

　　1.北坡鎮(zhèn)人民政府：在今年以來，每月至少召開一次安全生產(chǎn)工作會(huì)議，多次開展安全生產(chǎn)檢查。其中“五一”期間，鎮(zhèn)應(yīng)急辦與執(zhí)法隊(duì)對(duì)全鎮(zhèn)進(jìn)行安全巡查；“安全生產(chǎn)月”期間對(duì)各經(jīng)營點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整治；7月26日，組織多部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)電動(dòng)車維修點(diǎn)、汽配店和出租屋等重點(diǎn)場(chǎng)所開展的聯(lián)合檢查，均檢查過林記汽配店。雖多次進(jìn)行檢查，但未能發(fā)現(xiàn)林記汽配店有存放醫(yī)用氧氣的情況，檢查工作不嚴(yán)不細(xì)。

　　2.遂溪縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局北坡鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)管所：根據(jù)《湛江市人民政府辦公室關(guān)于建立湛江市“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度的通知》和《工商總局關(guān)于新形勢(shì)下推進(jìn)監(jiān)管方式改革創(chuàng)新的意見》的要求，市場(chǎng)監(jiān)管部門執(zhí)行的監(jiān)管制度是系統(tǒng)抽查制，今年以來該局市場(chǎng)監(jiān)管所在北坡鎮(zhèn)抽查了172個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營點(diǎn)，并責(zé)令按時(shí)整改，消除安全隱患。但該所在兩年內(nèi)未檢查過林記汽配店類的“三小”經(jīng)營場(chǎng)所，安全生產(chǎn)工作落實(shí)不到位。

　　三、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況    

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　　2022年8月6日15時(shí)左右，遂溪縣草潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院下六衛(wèi)生院的當(dāng)班護(hù)士陳**打電話給鄭**，要鄭**運(yùn)送三條醫(yī)用氧氣實(shí)瓶到下六衛(wèi)生院，鄭**接電話后從港門鎮(zhèn)貨湖村出發(fā)。約15時(shí)30分，鄭**到達(dá)林記汽配店，進(jìn)入汽配店后跟袁**說了句“下六衛(wèi)生院要三條醫(yī)用氧氣”，便徑直走到通道處，直接打開通道的門，進(jìn)入醫(yī)用氧氣瓶存放點(diǎn)。鄭**在搬運(yùn)氧氣瓶時(shí)，瓶閥處突然發(fā)生劇烈燃燒，瓶體燒穿，高壓氣體泄露，氣瓶撞擊鄭**左側(cè)腋窩下方，氣焰灼傷鄭**頭臉部及胸部，鄭**重傷倒地。袁**聽到要氧氣的信息后，在門口柜臺(tái)上寫票據(jù)，未察覺到鄭**進(jìn)入氧氣瓶存放點(diǎn)，在很短的時(shí)間內(nèi)，袁**才寫了“下六”兩字，便聽到“噗哧”的聲音從巷子內(nèi)傳來，袁**女兒林**從二樓下來也聽到聲響，倆人急忙走跑到巷子內(nèi)查看情況，發(fā)現(xiàn)鄭**面部朝下倒在地上，身邊流了很多血，一瓶醫(yī)用氧氣瓶倒在鄭**的身邊。

　　（二）事故報(bào)告及救援情況

　　林**看到鄭**眼睛在轉(zhuǎn)動(dòng)，并且還有呼吸，立即打電話報(bào)“120”；15時(shí)40分北坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)，展開急救并送往衛(wèi)生院搶救，16時(shí)30分，鄭**經(jīng)搶救無效死亡，隨后其遺體被送往遂溪縣殯儀館進(jìn)行保存。北坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長將該事故情況報(bào)鎮(zhèn)政府，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)打電話給鎮(zhèn)派出所所長。約15時(shí)45分，鎮(zhèn)政府人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后展開事故救援，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，報(bào)縣政府值班室和相關(guān)部門。

　　當(dāng)日，經(jīng)遂溪縣公安局刑警隊(duì)工作人員勘驗(yàn)，確認(rèn)排除他殺。

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　　18時(shí)40分，縣應(yīng)急局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局和縣公安局等部門到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和處理，責(zé)令林記汽配店停業(yè)整頓，將其余氣體轉(zhuǎn)移至湛江市坡頭區(qū)一安全地方進(jìn)行保管。

　　事故發(fā)生后，北坡鎮(zhèn)政府打電話通知死者家屬，并多次與死者家屬進(jìn)行調(diào)解；8月23日上午，雙方在北坡鎮(zhèn)人民政府的調(diào)解和見證下，最終達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬105萬元，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》。8月24日上午，死者鄭**尸體在遂溪縣殯儀館進(jìn)行了火化，善后事宜得到妥善處理。

　　（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　事故發(fā)生后，遂溪縣相關(guān)職能部門及北坡鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)應(yīng)急處置。經(jīng)評(píng)估，事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、及時(shí)有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會(huì)負(fù)面影響。

　　四、事故造成的人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

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　　此次事故造成1人死亡。死者鄭**，女，57歲，遂溪縣港門鎮(zhèn)貨湖村人，已婚，育有一男。鄭**無工作單位，平時(shí)用三輪車運(yùn)貨以換取運(yùn)費(fèi)。

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　　本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失105萬元。

　　五、事故原因分析

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，事故原因分析如下：

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　　1.鄭**未經(jīng)許可，進(jìn)入遂溪北坡林記汽配店的氣瓶存放點(diǎn)搬運(yùn)醫(yī)用氧氣瓶。由于氣瓶泄漏的氣體與瓶閥附近的油脂混合，產(chǎn)生劇烈燃燒熔融氣閥口，導(dǎo)致醫(yī)用氧氣瓶內(nèi)12.5MPa的氧氣高速噴出，將正面操作的鄭**左側(cè)腋窩中線部位擊穿。

　　2.鄭**未進(jìn)行任何防護(hù)和違反相關(guān)的操作規(guī)程，在沒有相應(yīng)資質(zhì)的情況下搬運(yùn)醫(yī)用氧氣瓶。

　?。ǘ╅g接原因   

　　1.雙龍公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理存在疏漏，在林記汽配店設(shè)立配送中轉(zhuǎn)站時(shí)，沒有按醫(yī)用氧氣瓶相關(guān)的要求進(jìn)行存放，周圍重要部位未能進(jìn)行有效的安全防護(hù)和設(shè)置警示標(biāo)志。

　　2.遂溪縣北坡林記汽配店安全管理不到位，存放點(diǎn)沒有進(jìn)行封閉式管理，醫(yī)用氧氣瓶存放點(diǎn)四周沒有設(shè)置有效的防護(hù)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鄭**的違規(guī)操作行為并進(jìn)行勸阻。

　　3.部門監(jiān)管不到位。北坡鎮(zhèn)政府屬地管理職責(zé)落實(shí)不嚴(yán)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；北坡鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所未將監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)林記汽配店未按規(guī)定存放醫(yī)用氧氣瓶的行為并要求其限期整改。

　　六、事故性質(zhì)認(rèn)定   

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，遂溪縣北坡林記汽配店“8·6”物體打擊事故事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　七、事故主要教訓(xùn)

　　（一）企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。雙龍公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)管理制度和責(zé)任制度不健全，未嚴(yán)格將在外設(shè)立的醫(yī)用氧氣瓶銷售中轉(zhuǎn)站列入本公司的安全管理范疇，未制定和落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理措施，未采取針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，未在存放醫(yī)用氧氣瓶較大危險(xiǎn)因素場(chǎng)所設(shè)置安全警示標(biāo)志以及做好有效安全圍蔽措施。

　?。ǘ┌踩O(jiān)管不到位。地方黨委政府屬地監(jiān)管不到位，對(duì)相關(guān)企業(yè)傳導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任的壓力不夠，督促企業(yè)開展自查自糾力度不夠。對(duì)事發(fā)單位安全檢查流于形式、走過場(chǎng)，對(duì)于林記汽配店類的“三小”經(jīng)營場(chǎng)所的檢查僅限于“看了、檢了”，發(fā)現(xiàn)隱患能力水平不高，監(jiān)督檢查工作不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)較為隱秘的安全隱患并督促企業(yè)進(jìn)行整改。

　　八、事故防范和整改措施

　　為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

　?。ㄒ唬└鲉挝灰钊胴瀼亓?xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步提高做好安全生產(chǎn)工作的思想自覺、政治自覺、行動(dòng)自覺，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，強(qiáng)化底線思維、紅線意識(shí)，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。進(jìn)一步落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有效防控措施，牢牢守住安全底線。

　?。ǘ┱拷惺兰o(jì)雙龍工業(yè)氣體有限公司，要進(jìn)一步學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》，依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任。嚴(yán)格公司內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品和壓力容器的安全管理，安全管理人員要切實(shí)履行安全管理職責(zé)，將風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)管控等環(huán)節(jié)做實(shí)，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理；對(duì)公司在外設(shè)立的中轉(zhuǎn)點(diǎn)的設(shè)備設(shè)施要認(rèn)真做好安全防護(hù)和警示標(biāo)志，及時(shí)掌握所有場(chǎng)所的安全防護(hù)狀況，要加強(qiáng)公司周邊安全巡查，制止無關(guān)人員進(jìn)入醫(yī)用氧氣存放區(qū)，杜絕類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ└麈?zhèn)（街）要規(guī)范安全生產(chǎn)秩序，不斷鞏固專項(xiàng)整治成果。在轄區(qū)范圍內(nèi)持續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)防控、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)、應(yīng)急管理等情況進(jìn)行全面排查，確保實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”。針對(duì)安全事故易發(fā)的重點(diǎn)場(chǎng)所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)帶著問題反復(fù)“回頭看”，重點(diǎn)抓好消防、煙花爆竹、危險(xiǎn)化學(xué)品、特種設(shè)備、道路交通等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域及人員密集場(chǎng)所安全隱患排查整治。對(duì)大檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為和事故隱患建立問題臺(tái)賬、梳理分類、分析原因、研究措施、徹底整改，形成有目標(biāo)、有管理、有制度、有考核、有結(jié)果、有反饋的安全生產(chǎn)閉環(huán)管理模式。

　　（四）市場(chǎng)監(jiān)督管理部門要將監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)到位，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)用氧氣瓶運(yùn)輸、經(jīng)營、儲(chǔ)存等多環(huán)節(jié)的檢查力度，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，切實(shí)做好醫(yī)用氧氣安全管理。

　?。ㄎ澹┬l(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)下屬衛(wèi)生院的管理，按照危險(xiǎn)化學(xué)品有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)用氧氣購買、運(yùn)輸、使用相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格督促衛(wèi)生院嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，對(duì)違法違規(guī)行為予以嚴(yán)肅處理，確保醫(yī)用氧氣運(yùn)輸、使用安全。

　　遂溪縣北坡林記汽配店

　　      “8·6”物體打擊事故調(diào)查組

　　遂溪縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室（代章）                         

　　     2023年1月28日