2023年7月19日20時左右，遂溪縣嶺北吳**木炭廠一名員工在使用潛水泵作業時發生一起觸電事故，造成1人受傷，經搶救無效死亡，直接經濟損失71萬元。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規之規定，遂溪縣人民政府成立了由縣人民政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、遂溪供電局和嶺北鎮人民政府等單位人員組成的遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”一般觸電傷亡事故調查組（以下簡稱調查組）,邀請縣檢察院和縣紀委監委派員列席事故調查組會議，請縣紀委監委根據事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故單位的監管情況進行調查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。
調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故相關基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1.遂溪縣嶺北吳**木炭廠（以下簡稱“木炭廠”）
遂溪縣嶺北吳**木炭廠2005年5月建成并生產經營，是一家從事木炭加工、銷售等業務的企業，位于螺崗小鎮東側約300米，距離國道374線400多米，占地面積約6畝，全廠共有7個土制窯，采用傳統的窯燒法加工燜制木炭，窯體采用紅磚砌筑，呈半圓形狀，發生事故當時有3個窯正在燜制木炭，其原料來源主要是從果園廢棄的老樹和其它樹木；全廠有3人（經營者吳**及其妻子吳**和員工李**）。該木炭廠辦理了營業執照，經營者：吳**；類型：個體工商戶；經營場所：遂溪縣嶺北鎮茶亭（舊路）；組成形式：個人經營；注冊日期：2005年05月25日；經營范圍：木炭加工，銷售，無組織機構。
2.事故有關人員基本情況
（1）吳**，男，漢族，56歲，住址：廣東省遂溪縣嶺北鎮茶亭村人，木炭廠經營者。
（2）吳**，女，漢族，54歲，廣東省遂溪縣嶺北鎮茶亭村人，吳**的妻子。
（3）死者概況。李**，性別：男，民族：穿青人，42歲，未婚，住址：貴州省大方縣馬場鎮赫拉格村人。其從17歲開始一直從事土制窯燒法燒制木炭工作，2019年7月至今一直在木炭廠工作，是木炭廠唯一工人。
3.木炭廠與李**基本情況
木炭廠經營者吳**與李**之間沒有簽訂任何協議，只是口頭商議相關事宜，生產經營形式由吳**出資購進原材料（多為龍眼、荔枝樹木或樹頭），李**負責燒炭，成品木炭交由吳**銷售，木炭碎渣由李**銷售，為私人所得。李**每燒出一噸木炭，可獲得300元報酬；或者按照每袋的方式計算，每燒出一袋木炭（大約五十斤）獲得7.5元報酬。
4.現場勘察情況
根據《“2023·7·19”遂溪縣嶺北鎮茶亭村木炭廠李**死亡現場照片》（粵遂公刑現照字[2023]240號）及調查組現場勘察，事發現場如下：
該廠7個土制窯分兩排布置，其中三個未投入使用，三個正在燒制燜炭，一個正往土制窯裝木材。事發現場位于北側一座窯（高2.5米、直徑4.5米的半圓形體），該窯正在燒制燜炭，窯前場地較空曠，一個潛水泵在地上，電纜線從地面穿過連接到電線桿下一個電箱上，窯門前有一長為2.3米，寬1.1米，深0.75米的低洼地，由于7月17日臺風“泰利”登陸湛江，連續幾天下雨，洼地內積有雨水，還有當事人作業時穿著的拖鞋、鏟等，低洼地有一塊遮雨布，用于遮擋雨水。
5.涉事污水污物潛水電泵（以下簡稱潛水泵）
（1）涉事潛水泵參數。型號為WQDX6.8-10-0.75，浙江樂蛙泵業有限公司生產，工作電源220V/50Hz，額定電流5.2A，絕緣等級為E級。該潛水泵2022年3月在嶺北五金商店購買。
（2）涉事潛水泵檢測情況。7月20日，事故調查組組織嶺北鎮供電所專業人員對涉事潛水泵進行絕緣檢測，發現殼體帶電，電壓為220伏。8月3日，事故調查組委托有電氣資質技術人員、縣供電局人員利用搖表（型號：1550C/5KV）對涉事潛水泵進行檢測，做出《電機檢測報告》，發現電纜內導線有擊穿點；拆開外殼，電容器爆裂，導線接頭安全防護帽脫落、裸露，并與泵體接觸。
6.涉事潛水泵開關箱情況
現場對涉事潛水泵的開關箱和電纜線進行檢查，發現如下問題：
（1）漏電保護開關沒有接地，連接潛水泵電纜線在潮濕的地面穿過，一段電纜線在積水里，未嚴格按照有關規范在開關箱電源進線上設置隔離開關及熔斷器，不符合“一機一閘一保護”的安全用電要求；
（2）使用家用插座代替工業用插座，且線路不符合有關規范要求，箱體與箱蓋未采取保護接地措施。
（3）電箱底板使用可燃物，塑料護套線的接頭未固定，穿箱的導線未采取保護措施，家用插座有過燒痕跡。
（4）漏電保護情況。調查組現場對開關箱中安裝的漏電保護設備進行檢驗式試跳，該漏電保護設備已失效，當發生人員觸電時該保護器無法執行保護功能。
7.部門監管情況
嶺北鎮人民政府在今年以來，每月至少召開一次安全生產工作會議，多次在轄區內開展安全生產檢查。今年6月22日，鎮應急辦對木炭廠開展安全生產檢查，發現存在安全隱患，發出責令限期整改指令書（嶺應急責[2023]35號），7月11日進行復查時發現安全隱患仍然存在，再次發出責令限期整改指令書，嚴肅要求木炭廠7月15日前整改(由于當時正處于防“泰利”臺風期間，在整改到期后還沒有復查)。但對木炭廠未及時針對整改情況進一步加強執法和向上級匯報。
二、事故發生經過、事故救援情況
（一）事故發生經過
據現場勘察、對相關人員的詢問以及專家組《遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”觸電事故技術分拆報告》推斷事故發生的經過是：受臺風“泰利”的影響，7月18日、19日連續下雨并停電，19日16時30分后天氣放晴，供電恢復。19時許，李**在木炭廠內巡窯，發現事發土窯門前低洼處有積水，就返回工具房找出潛水泵和電纜線，在接通潛水泵電源后準備使用潛水泵抽出低洼處積水。約19時20分，李**在沒有確認潛水泵安全性，沒有任何防護措施，未向任何人告知的情況下，只穿褲衩光著上身、著拖鞋冒險進行帶電涉水作業，在將潛水泵放入低洼處積水中時間接觸電死亡。
(二)事故救援及報告情況
19時21分許，一位客戶運送木材到木炭廠，因無法聯系李**，便打電話讓吳**來收貨，吳**接到消息后來到木炭廠尋找李**未果。19時38分，吳**在木炭廠尋找時發現李**仰臥在事發土制窯門前洼地內（內有積水），頭朝南，腳朝北，左手提著潛水泵的上部和電纜線，已無知覺。吳**意識到他觸電了，立即撥打120急救電話，將涉事潛水泵插頭撥出進行斷電，叫上運送木炭的人員幫忙，將李**從低洼地救出。吳**接到吳**電話后立即趕到現場，對李**進行心肺復蘇，并向110報警。20時20分，嶺北鎮派出所和衛生院到達現場進行搶救，大約21時，衛生院急救人員對李**進行心電圖測試后，告知經搶救無效死亡。嶺北鎮派出所接警后向嶺北鎮政府報告，嶺北鎮政府向縣應急管理局報告。接到事故報告后，縣公安局、嶺北鎮政府、縣應急管理局、嶺北供電所等單位先后到達事故現場，迅速組織人員開展應急處置和現場初步勘查工作。
（三）善后處置情況
事故發生后，涉事各方多次進行協商，2023年7月23日，在嶺北鎮司法所的調解下，吳**與死者家屬達成賠償協議，一次性賠償71萬元（其中68萬賠償金，3萬慰問金），并簽訂《人民調解協議書》（[2023]遂嶺民調字第012號）。7月24日，李**尸體在遂溪殯儀館火化，死者家屬情緒穩定，事故得到妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，遂溪縣相關職能部門及嶺北鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。
（二）直接經濟損失情況
事故造成直接經濟損失約71萬元。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因
1.涉事潛水泵電源導線裸露與泵體接觸導致殼體帶電，電纜線絕緣失效被擊穿、電纜插座無保護接地、開關箱漏電保護器不能起到漏電保護作用。
2.當事人李**在使用涉事潛水泵進行抽水作業前，沒有按照規定確認潛水泵的絕緣安全狀態（沒有對潛水泵泵體、電纜線和開關箱進行測試），在沒有任何絕緣防護措施的情況下，冒險穿拖鞋進行帶電涉水作業，致使其身體與帶電的潛水泵外殼、積水接觸導致觸電身亡。
（二）間接原因
1.木炭廠安全生產主體責任不落實，安全生產管理混亂，主要負責人履職不到位，沒有設定安全管理人員，長期任由一名員工在木炭廠留守；未對員工進行安全教育和培訓，致使員工不具備必要的安全用電知識；對員工違規使用涉事潛水泵作業行為不及時發現和加以制止；隱患排查不到位，沒有開展風險辨識和管控，缺乏電氣設備管理、臨時用電管理等基本的管理制度和操作規程，未按照規范要求安裝電箱、采取接地保護、漏電保護安全技術措施，是造成事故發生的間接原因。
2.李**安全意識淡薄，用電知識缺乏，未經安全教育培訓上崗作業，在自身沒有任何絕緣防護措施和向任何人報告的情況下，未落實用電管理措施，違規使用潛水泵帶電涉水作業；
3.遂溪縣嶺北鎮人民政府屬地管理責任落實不到位，發現隱患問題、研判風險不夠，跟蹤督促整改不力，監管執法力度不強，今年6月份在第一次檢查時發現該廠存在安全隱患，但在復查時發現該廠未能按要求整改，沒有采取進一步嚴厲措施，或向上級報告，對木炭廠員工進行違規作業時未能及時發現和制止。
（三）事故性質
經調查認定，遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”一般觸電傷亡事故是一起生產安全責任事故。
五、事故主要教訓
（一）安全教育培訓缺失，自身安全意識淡薄。作業人員未經專業安全教育培訓上崗作業，用電安全意識薄弱，沒有設置安全防護裝置，不佩戴安全防護用品，違規作業，自身安全意識極其缺乏。
（二）企業方安全生產主體責任不落實。企業方安全生產主體責任意識較為淡薄，安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，未制定規章制度和操作規程，現場安全管理不到位，沒有建立健全隱患排查治理制度，對作業人員的安全教育培訓流于形式，施工人員在安全生產知識缺乏和安全風險辨識能力低下、安全意識薄弱的情況下使用故障潛水泵，最終導致事故的發生。
（三）安全監管不到位。屬地政府主管部門對該木炭廠的安全生產監督和管理不到位，對木炭廠不按規定時限消除事故隱患行為不及時查處。
六、事故防范和整改措施建議
遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”一般觸電傷亡事故的發生，充分暴露出木材加工領域安全生產工作仍然存在安全生產主體責任落實不到位和屬地政府安全監管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化木材加工行業安全管理，防止類似事故再次發生，提出如下措施建議：
(一)嚴格落實生產經營單位主體責任。吳**木炭廠要認真吸取事故教訓，遵守安全生產的法律法規，嚴格落實企業安全生產主體責任，切實消除事故隱患，防范類似事故發生。一是要進一步建立健全安全生產責任制，組織制定安全生產規章制度和操作規程，尤其要建立并落實電器設備使用管理、臨時用電管理制度和操作規程；二要加強員工的安全教育培訓，提高木炭廠管理方、員工用電安全知識和操作技能；三要開展電氣安全隱患整改，拆除不符合安全規范的電箱，委托有資質的電工排查生產用電安全隱患，按照安全用電標準規范重新安裝開關箱，使其具備本質安全特性，同時加強對木炭廠的電器設備設施的日常監督檢查，做好維護保養記錄，發現事故隱患要立即進行整改，確保安全生產，不安全不生產。必要時還要聘請安全生產技術專家對本單位存在的安全風險進行安全排查，并根據專家的意見進行整改。
（二）強化屬地安全生產監督管理。嶺北鎮政府要舉一反三，按照《湛江市黨政領導干部安全生產責任制工作制度》規定，落實安全生產監督管理責任和黨政領導干部安全生產責任，進一步加強鎮轄區內企業的安全生產監督管理，強化日常的安全生產檢查力度，嚴厲打擊安全生產非法違法行為。要積極督促企業開展自查自糾，消除事故隱患，加大對轄區企業的安全生產法律法規和安全生產知識的宣傳力度，形成人人講安全、事事講安全、處處講安全的安全生產氛圍。
（三）扎實開展安全生產整治。遂溪縣各有關部門要認真吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的問題，細化工作措施；林政部門要認真履行職責，依法加強對木材經營加工點的監督管理，采取有效措施，切實把木材加工渠道、木材加工單位監督管理作為資源林政管理重點工作加以強化和落實，建立健全木材經營加工監督管理的長效機制，對在檢查中發現的問題要及時糾正，對違反法律法規的行為，要加大打擊力度。中小型企業管理部門要切實提高中小型企業安全生產意識，制定可行的操作規程和檢查措施，要把安全生產工作落實到每一個環節上；要推動企業安全生產標準化建設，要指導企業建立健全安全生產責任制，做好日常隱患排查治理，建立預防機制和宣傳機制，對“散、亂、污、危”企業，要采取行政手段，確保整改到位。縣供電部門要加大力度開展涉電公共安全隱患排查整治工作，同時多方位多渠道開展安全用電宣傳活動，積極組織安全用電宣傳服務隊進企業、進家庭、進社區、進學校、進農村，尤其要汲取本次事故教訓，將安全用電宣傳服務活動著力點放在進企業，引導企業和居民安全用電、科學用電，切實抓好涉電公共安全隱患的排查整治和觸電事故事件的管控。其它職能部門也要根據自己的職責做好監管工作，扎實深入組織開展專項整治，落實行業領域安全監管責任和企業安全生產主體責任，有效改善安全生產條件，夯實安全生產基礎，不斷提高重點行業領域安全生產水平，確保安全生產。
遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”
一般觸電傷亡事故調查組
遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）
2023年12月16日