2023年11月11日中午12時20分左右，遂溪縣洋青鎮古村西村村民徐**操作聯合收割機在收割水稻作業時發生一起倒車撞人事故，導致一人受重傷，經送醫搶救無效死亡，直接經濟損失25.6萬元。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規之規定，遂溪縣人民政府成立了由縣人民政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、縣農業農村局和洋青鎮人民政府等單位人員組成“遂溪縣洋青鎮古村西村‘11·11’一般機械傷害事故調查組”（以下簡稱調查組）,邀請縣檢察院和縣紀委監委派員列席事故調查組會議，請縣紀委監委根據事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故單位的監管情況進行調查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。
調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故相關基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1.涉事聯合收割機情況
涉事聯合收割機在2017年3月由徐**從茂名市二手市場以13多萬元購進，辦理過戶名為徐**（徐**的大兒子），手續辦理完成后，于2017年6月5日在遂溪縣農機局（現為遂溪縣農業農村局）辦理牌照和行駛證。該聯合收割機為操縱桿自走式聯合收割機，車牌號為粵08/78702,品牌和型號為久保田4LZ-2.5全喂入聯合收割機，機架號碼為QL13315，發動機號碼為BGL4408，制造日期為2016年9月。2017年6月5日初次登記取證，登記發證機關為廣東省遂溪縣農機監理站。投保交強險1年,投保公司：中國人民財產保險股份有限公司，有效期自2017年7月7日至2018年7月6日，此后再未為聯合收割機購買保險。涉事聯合收割機除在2017年年檢一次，其后未按照規定進行年檢。
2.涉事聯合收割機駕駛證情況
涉事聯合收割機駕駛員為徐**，于2011年11月23日考取拖拉機駕駛證，準駕機型是G:大中型拖拉機和H,不準予駕駛機型S:操縱桿自走式聯合收割機,續證日期為2017年11月23日，有效期為6年。至事故發生時止，沒有取得相關聯合收割機操作資格證。
3.涉事聯合收割機的經營收費情況
事發前徐**駕駛聯合收割機收割徐*家0.8畝的水稻，未與徐*簽訂相關協議，雙方僅口頭議定價格，按照每畝100元收取稻谷收割費用；11月11日事發后徐*妻子已支付80元現金給徐**。
4.事故有關人員基本情況
（1）徐**，男，漢族，62歲，溪縣洋青鎮古村西村人，平時在家務農，農忙時節根據客戶需要操作機械有償收割水稻和打園（用機械整理田園地）；從2017年6月開始，從事稻谷有償收割作業至今,一直未取得聯合收割機駕駛證。
（2）徐*，男，遂溪縣洋青鎮古村西村人，涉事收割作業稻田的田主，已完成收割、稻谷已從收割機卸完和裝袋；事發時，正在和妻子及大嫂綁扎袋口。
（3）徐*，男，漢族，遂溪縣洋青鎮古村西村農戶，接徐**電話后到現場與徐**商量收割自家水稻事宜。
（4）徐*，男，漢族，遂溪縣洋青鎮古村西村農戶，到田間與徐**商量收割自家水稻事宜。
（5）鄭**，女，死者，漢族，76歲，務農，育有五個女兒（均已婚），二個兒子（大兒子已婚，小兒子未婚），遂溪縣洋青鎮古村西村人。事發當時正在收割機尾部掏取散落在履帶隔板上集層的稻谷。
5.現場勘查情況
根據事故調查組和專家組現場勘查，現場情況如下：
（1）事故地點。
事故地點位于遂溪縣洋青鎮古村西村西南方的連片水稻田，事發位置在連片水稻田中間居間土路（田埂）東側、徐*稻田西側的稻田間，往居間路（田埂）南向180米的位置，與死者鄭**住所的直線距離為600米，與東邊田埂（水渠邊）的距離為110米。
（2）事故現場。
涉事收割機暫停位置基本與田埂平行，靠在田埂（居間路）邊的收割完的稻田里，車頭向南，機器尾部遺留著死者拾稻子時攜帶的編織袋、草帽。
（3）機械傷害情況分析。
收割機尾部外圍設置有鋼管安全護欄（安全杠），安全杠上留有倒“h”型鋼結構件，直桿為鋼管、折桿為方鋼（管），均呈割斷后未處理的敞口銳齒狀。集層稻谷的隔層板位置、安全護欄（杠）及突出方鋼銳件。《遂溪縣人民醫院死亡記錄》死亡診斷記錄表明：鄭**的骨盆、肋骨、胸骨、雙鎖骨骨折，膀胱破裂，腰椎體滑脫，雙下肺及多處挫傷，傷害均在大腿以上部位，大腿以下腿部、雙腳未診斷處出傷情，與倒車撞擊傷害方式吻合。車輛碾壓一般會導致傷者粉碎性骨折，醫院診斷鄭**沒有此類癥狀。據此，專家組判定，鄭**遭受的傷害方式是撞擊而非碾壓。
綜合鄭**受傷部位、傷害性質及收割機尾部結構部件情況，分析造成機械傷害事故的具體情況是：當駕駛員離開機器后，鄭**為避免現場人員察覺，有意識的避開現場人員視線行近至收割機尾部，身體貼近安全杠，前胸靠著方管探身和伸手去掏取隔板上的稻谷，因年老駝背，反應遲鈍，動作緩慢，在收割機啟動后不能迅速脫離機身，倒車時，與鋼護欄、鋼枝接觸的身體部位被撞擊至重傷。
6.部門監管情況
（1）洋青鎮古村西村委會。掌握今年本村委會聯合收割機種類和數量（全村聯合收割機共3臺，其中徐**有2臺，徐**有1臺），稻谷收割時節通過村喇叭強調稻谷收割機操作員必須安全駕駛，注意行人，并通過口頭方式教育收割機操作員注意安全事項。但未查驗、掌握本村委會聯合收割機證書、牌照及有關操作證件等相關情況，并及時將本轄區內收割機操作員無證駕駛等違法行為向上級部門匯報，未及時發現和制止徐**無證操作收割機行為。
（2）洋青鎮人民政府。今年以來，洋青鎮人民政府多次召開綜合安全生產會議，也在春耕時節、稻谷收割、重要節假日時節等不同時段召開安全生產會議，強調農業農村領域的安全生產監督管理工作。11月6日晚，鎮政府聯合多部門在轄區內開展拖拉機、收割機安全作業執法檢查。但鎮政府對農機作業安全監管工作重視不足，未及時掌握轄區農業機械證書、牌照及有關操作證件等情況，開展轄區農機作業安全檢查巡查工作頻次較少，對古村西村聯合收割機作業情況管理不到位。
（3）遂溪縣農業農村局。根據《遂溪縣人民政府關于下放到鎮街綜合行政執法事項目錄的公告》（遂府告[2021]3號）中下放到鎮街綜合行政執法事項目錄，遂溪縣農業農村局在2021年已將對農業機械的行政執法權限（含對拖拉機、聯合收割機操作人員操作與本人操作證件規定不相符的拖拉機、聯合收割機，或者操作未按照規定檢驗拖拉機、聯合收割機或檢驗不合格等行為的行政處罰）下放到各個鎮（街），縣農業農村局應當指導、監督、協助鎮街履行上述對農業機械的行政執法職能。職權下放之后，2022年6月7日、10月12日，縣農業農村局執法一大隊到草潭鎮、城月鎮開展綜合行政執法業務培訓，2023年6月2日、6月15日、10月13日到黃略鎮、河頭鎮、烏塘鎮開展綜合行政執法業務培訓，在上述2022-2023年綜合行政執法業務培訓中均涉及農業機械安全監管或行政執法，但未對洋青鎮農業機械安全監督管理和行政執法工作開展過專門指導、監督、協助，不能真正做到全覆蓋；執法一大隊對洋青鎮關于農業機械的監管執法工作指導、監督、協助履職不到位。縣農業農村局農業機械化管理股今年以來多次（每月不少于兩次）到各鎮街農機專業合作社和到田間地頭開展農機作業安全指導，但未掌握轄區各鎮街農業機械年度安全檢驗情況，未掌握涉事聯合收割機的年檢情況，督促指導鎮街開展農機作業安全檢查不到位。
二、事故發生經過、事故救援情況
（一）事故發生經過
根據對相關在場人員的調查詢問筆錄和《遂溪縣洋青鎮“11.11”聯合收割機傷害死亡事故技術報告》進行分析，事故發生經過如下：
2023年11月11日上午，徐**按照前一天與田主徐*的口頭約定，在當天上午大約11點30分到徐*的0.8畝地開展稻谷收割作業，徐**妻子梁**幫忙打理現場，約30分鐘收割完。為卸載與打包稻谷方便，大約12時，徐**操作收割機到居間路（田埂邊）卸載稻谷，12時10分徐**將收割機谷倉內稻谷全部卸完，熄火停機。此時梁**先離開回家吃中飯，卸完稻谷后徐*與其妻子在居間路上將裝著稻谷的尼龍袋口扎好，準備將打包好的稻谷通過自家電動三輪車運送回家里。此時徐**打電話給同村的徐*（因其之前答應幫徐*收割稻谷），隨之徐*從本村辣椒園地駕駛電動車過來與徐**商議下一步的稻谷收割作業事宜，幾乎同時，同村的徐*也駕駛電動車過來，提出徐**收割自家稻谷請求。（在徐**與徐*、徐*商量收割稻谷事宜時，鄭**從東邊田埂水渠邊，借助收割機的視線遮擋，往收割機尾部逐漸行近并掏取收割機履帶隔板上集層的稻谷，期間現場人員無人發現鄭**）。在徐**與兩人確認好稻谷收割先后順序（先徐*，后徐*）后，徐**啟動收割機。突然快速倒退，將正在車后掏稻谷的鄭**撞倒，導致鄭**身體多處嚴重受傷倒地。在田梗上的徐*發現情況后，立即大喊停車。
(二)事故救援及報告情況
徐**聽到徐*喊叫聲后立刻熄火停車查看，發現鄭**被后退的收割機撞倒在地，彎著腰側躺在收割機尾部，身子沒有被壓到，身上粘著泥巴沒有明顯血跡。徐*、徐*過來和徐**一起將鄭**抬出放在田埂上，此時鄭**已經不能坐立，只能躺著，臉色蒼白，意識尚清醒。12時22分，在場的徐*撥打120急救電話并告知鄭**家人。徐*、徐*和徐**三人合力將鄭**抱上徐*的三輪車上，開往本村大路邊，等待救護車到來。大約半個小時后，洋青衛生院救護車到達大路邊，在鄭**老公徐**和徐**妻子梁**陪同下，將鄭**送往遂溪縣人民醫院救治，11月14日經搶救無效，于14日11時05分死亡。
21時38分，徐**撥打110報警，洋青派出所接警后向洋青鎮政府報告。22時左右，洋青派出所民警和洋青鎮工作人員到達事故現場，對徐**進行初步調查詢問。洋青派出所在11月12日上午通知遂溪縣農業農村局和縣應急管理局，縣農業農村局隨即開展農機事故調查。接報后縣公安局、洋青鎮政府、縣農業農村局、縣應急管理局等單位先后到達事故現場，迅速組織人員開展應急處置和現場初步勘查工作。
（三）善后處置情況
事故發生后，涉事各方在洋青鎮司法所的召集下，多次進行協商，2024年1月10日雙方達成賠償協議，一次性賠償25.6萬元，并簽訂《人民調解協議書》（[2024]遂洋民調字第001號），死者家屬情緒穩定，事故得到妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，遂溪縣相關職能部門及洋青鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。
（二）直接經濟損失情況
事故造成直接經濟損失25.6萬元。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因
徐**疏忽大意，安全操作意識不強，倒車時未按操作規程要求確認收割機周圍安全，不能及時發現操作機后面的鄭**并勸離，操作技術不夠熟練，動作粗魯急促，是導致事故發生的直接原因。
鄭**缺乏安全常識，為免遭驅趕并巧取收割機上的稻谷，冒險行至收割機尾部掏取散落在履帶隔板上集層的稻谷；因年老駝背，反應遲鈍，動作緩慢，收割機啟動后不能迅速脫離機身，倒車即被撞到，是導致事故發生的另一個直接原因。
（二）間接原因
1.徐**超期未對收割機進行安全檢驗，未能提供收割機維修、保養記錄，違法操作聯合收割機進行收割作業，暫停作業時不設置安全警戒線，隱患排除不及時，作業現場管理不到位。
2.鄭**安全意識淡薄，未經許可在現場作業人員視線盲區內，冒險進入作業區域撿拾稻穗。
3.遂溪縣洋青鎮人民政府、古村西村委會屬地管理責任落實不到位、履職不夠，在相關農機監管職權下放鎮街后沒有開展全覆蓋安全生產監督檢查，開展轄區內農機作業安全檢查巡查不到位，未有效督促、指導農機作業人員落實農機安全責任。
（三）事故性質
經調查認定，遂溪縣洋青鎮古村西村“11?11”一般機械傷害事故是一起作業人員違反聯合收割機操作規程，作業現場安全管理不到位，駕駛員無證駕駛，未取得行業主管部門有效監管而引起生產安全責任事故。
五、事故主要教訓
（一）違法操作，自身安全意識淡薄。稻谷收割機駕駛人員未經專業安全教育培訓并取得準駕收割機操作證，即上崗作業，操作安全意識薄弱，未嚴格確認收割機周圍安全后方啟動收割機，違法違章操作，作業現場安全管理不到位，自身安全意識極其缺乏。
（二）安全監管不到位。洋青鎮政府和洋青鎮古村西村委會屬地管理責任履行不到位。洋青鎮政府和古村西村委會沒有認真組織開展全覆蓋安全生產監督檢查，開展轄區內農機作業安全檢查不到位，未有效督促、指導農機作業人員落實農機安全責任，農機作業人員業務素質亟待提高。縣農業農村部門未嚴格落實“三個必須”責任。對職權下放的農業機械監管執法工作指導、監管履職不到位，安全監管存在漏洞、盲區。
六、事故防范和整改措施建議
遂溪縣洋青鎮古村西村“11.11”一般機械傷害事故的發生，充分暴露出農業機械安全生產工作領域仍然存在安全生產主體責任落實不到位和屬地政府安全監管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化農業機械安全管理，防止類似事故再次發生，提出如下措施建議：
(一）嚴格落實生產經營單位主體責任。徐**要認真吸取事故教訓，遵守安全生產的法律法規，尤其要遵守《安全生產法》和《農業機械安全監督管理條例》，嚴格落實生產經營安全生產主體責任，切實消除事故隱患，防范類似事故發生。一是要及時參加縣級人民政府農業機械化主管部門組織的考試，及時考取聯合收割機操作證件，嚴禁無證駕駛，承擔起法律規定的本起事故民事賠償責任，妥善處理善后事宜。二是要進一步建立健全安全生產責任制，嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，尤其要遵守《谷物聯合收割機安全操作規程》；三是自覺接受聯合收割機安全駕駛有關教育培訓，切實提高自身安全知識和收割機操作技能；四是開展聯合收割機安全隱患整改，對危及人身財產安全的農業機械必須每年接受實地安全檢驗，并做好維護保養記錄，保證農業機械不存在故障和事故隱患，使其具備本質安全特性，同時加強對收割機日常作業的現場安全管理，安排專人監督管理作業現場，發現事故隱患要立即進行整改，確保安全生產，不安全不生產。
（二）強化屬地安全生產監督管理。洋青鎮政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的問題，細化工作措施。一要開展農機安全生產大檢查，要結合本區農業生產實際，組織人員深入田間地頭、農機專業合作社等，開展農機安全生產隱患排查治理活動，督促相關單位和人員及時整改安全隱患，確保農機生產安全。二要深入開展“打非治違”行動，嚴厲打擊農業機械無牌行駛、無證駕駛、未檢驗作業、違法載人等非法違規行為，排查和消除收割機等涉及安全生產農機具的事故隱患，有效防范和堅決遏制重特大農機事故的發生。三要全面強化法規教育。各鄉鎮（街道）要以此次事故為反面教材，進一步加強對農機駕駛、操作人員法律法規、安全常識和事故警示的教育與培訓，提高農機駕駛員遵規守法的自覺性，同時加強村民安全意識的宣傳教育工作。四要嚴格落實屬地管理，織密基層監管網絡。要以村社為重點，全面強化對農田作業特別是農機上道路行駛情況的監管，堅決杜絕農機無牌行駛、無證駕駛、未檢驗作業以及拖拉機載人。
（三）扎實開展安全生產整治。遂溪縣農業（農機）部門要舉一反三，落實農機安全生產監督管理責任和黨政領導干部安全生產責任，進一步加強鎮轄區內農業機械作業的安全生產監督管理，一要強化日常的安全生產檢查力度，嚴厲打擊安全生產非法違法行為；二要開展和加強對鎮街對農業機械安全監督管理和行政執法工作的指導、協助和監督，確保下放至鎮街的相關職權鎮街有能力承接；三要積極督促農機駕駛人員開展自查自糾，消除事故隱患，加大對轄區農機駕駛人員的安全生產法律法規和安全生產知識的宣傳力度，形成人人講安全、事事講安全、處處講安全的安全生產氛圍。
遂溪縣洋青鎮古村西村“11?11”
一般機械傷害事故調查組
遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）
2024年3月11日