各地級以上市醫療保障局：
現將《廣東省零售藥店醫療保障定點管理經辦規程》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向省醫保局反映。
廣東省醫療保障局
2022年9月26日
廣東省零售藥店醫療保障定點管理經辦規程
第一章 總則
第一條 為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《廣東省醫療保障局關于印發廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕2號）要求，結合我省實際，制定本規程。
第二條 本規程適用于全省各級醫保經辦機構辦理定點零售藥店定點申請、協議變更、中止和解除等零售藥店定點管理的相關業務。
第三條 本規程中所指的零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。
定點零售藥店是指自愿與統籌地區醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第四條 廣東省醫療保障事業管理中心負責統籌指導各統籌地區經辦機構開展零售藥店醫療保障定點管理工作，各統籌地區經辦機構負責做好本統籌地區零售藥店醫療保障定點管理工作，可以結合實際情況委托各級醫保經辦機構在其轄區內開展零售藥店醫療保障定點管理工作。
第二章 零售藥店申請醫保定點的受理
第五條 取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，具備實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫的條件，按規定使用國家和省統一的醫保編碼；
（七）符合法律、法規、規章和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第六條 零售藥店向所在的統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，應當提供以下材料：
（一）廣東省醫療保障定點零售藥店申請表（附件1）；
（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫療保障有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料可以通過政府部門內部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求零售藥店提供。
第七條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律、法規、規章規定的其他不予受理的情形。
第八條 零售藥店可以通過線上或線下方式向所屬轄區醫保經辦機構提出定點申請。經辦機構對以下內容進行審核，申請材料包括但不限于以下內容：
（一）零售藥店是否符合《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》的申請范圍和條件，是否存在不予受理的情形；零售藥店遞交材料中所填機構名稱、地址、法定代表人、經營方式、經營范圍、統一社會信用代碼等基本信息，是否與其營業執照或藥品經營許可證登記信息相符。
（二）零售藥店是否按要求提供申請資料，按照新增定點零售藥店申請資料說明（附件2）中“資料有效性判斷要點”初審申請資料是否符合要求，藥店申請名稱、公章名稱應當與營業執照及藥品經營許可證名稱一致。
第九條 零售藥店提出定點申請，符合申請條件的，經辦機構應當即時受理，自收到申請之日起5個工作日內完成審核并出具相應回執，審核意見的情形如下：
（一）審核通過的，出具受理回執及配合評估材料清單（附件3、附件4），提前不少于3個工作日告知醫療機構預約評估的時間和地點，線上審核的待評估時，一并收取申請材料。
（二）需補充材料的，出具補齊補正通知（附件5），并一次性告知需更正或補充的材料。申請機構應當在5個工作日內補齊補正，逾期視為放棄此次申請。
零售藥店存在不予受理情形的，經辦機構應當出具不予受理回執（附件6）。
第三章 組織評估
第十條 經辦機構應當自受理零售藥店申請材料之日起3個月內完成對零售藥店的評估，零售藥店補充材料時間不計入評估時限。
第十一條 各統籌地區經辦機構應當組織評估小組或委托第三方機構開展評估。評估小組成員可以由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。評估時發現零售藥店采取虛構、篡改等不正當手段報送申請材料或評估材料的，經辦機構應當留存證據，3年內不再受理該零售藥店定點申請。評估內容主要包括：
（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證等相關材料；
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識。
第十二條 評估工作按照“公平、公正、公開”原則，評估小組應當遵守評估工作紀律和廉潔保密規定，客觀公平開展評估。主要流程如下：
（一）書面或現場評估。書面評估的，經辦機構應當通知零售藥店按預約時間帶齊申報材料及配合評估材料到經辦機構進行評估，收取材料，評估完成后填寫零售藥店評估表。現場評估的，經辦機構按預約時間到零售藥店進行現場核查，需向被評估機構發放申請工作紀律、零售藥店反饋表（附件7、附件8），核查評估內容與實際是否相符，同時收取其評估材料，評估完成后填寫零售藥店評估表（附件9）。
（二）系統評估。零售藥店需具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼，有條件的可以按醫保部門要求安裝醫保智能場景監控設備，經辦機構驗收測試完成后方可簽訂醫保服務協議，正式上線。
（三）結果反饋。評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應當將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的零售藥店，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫保協議零售藥店名單。對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，發放評估不合格告知書（附件10）。
自初次評估不合格告知書送達之日起，整改3個月后可以再次提交評估申請，6個月內未再次提交評估申請的，視為放棄此次申請，經辦機構收到零售藥店申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，經辦機構發送評估不合格告知書，自再次評估結果送達之日起，1年內不得再次申請。
（四）目錄審核。對擬新增定點零售藥店，經辦機構通知其對藥品目錄數據進行審核，零售藥店應當及時向經辦機構反饋匹配結果。
（五）確定名單。經辦機構在公示期限截止后3個工作日內，收集、整理公示意見，擬定新增定點零售藥店名單。
第四章 協議簽訂
第十三條 公示期結束后7個工作日內，經辦機構可以通過座談會、見面會等形式，提供與定點零售藥店協商談判的途徑機會，雙方本著平等公平原則，充分表達服務訴求，為修改醫保協議提供參考，提高醫保協議的實用性、操作性和約束力。
第十四條 零售藥店應當按照統籌地區經辦機構發布的當批次定點協議管理通知要求，完成協議簽訂工作，如未按通知規定時間簽訂服務協議的，視為自動放棄。
原則上，由各統籌地區經辦機構與零售藥店雙方自愿簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。委托各經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議的，應當將新增定點零售藥店名單報所在統籌地區經辦機構備案。醫保協議明確雙方的責任、權利和義務，簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定，協議有效期一般為1年。
第十五條 協議簽訂后，零售藥店應當于5個工作日內在國家醫保業務編碼標準數據庫動態維護平臺維護本單位及人員的基礎信息，申請賦碼。國家審核后，零售藥店應當及時向經辦機構反饋信息維護情況。
第十六條 統籌地區經辦機構應當每月定期向社會公布新簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十七條 統籌地區經辦機構向定點零售藥店提供國家統一的醫療保障銘牌標準，定點零售藥店應當按照統一標準制作后張貼、懸掛。
第五章 協議變更與解除
第十八條 定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應當自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提交變更申請及符合醫療保障行政部門相關文件規定的材料，其他一般信息變更應當及時書面告知。變更申請應當提交以下材料：
（一）變更定點零售藥店的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、經營范圍、經營方式時應當提交以下材料：
1.《廣東省醫療保障定點零售藥店信息變更申請表》（見附件11）；
2.藥品經營許可證正副本復印件及營業執照正副本復印件。
（二）變更銀行賬戶時應當提交以下材料：
1.《廣東省醫療保障定點零售藥店信息變更申請表》；
2.銀行開戶許可證復印件。
經辦機構應當及時對定點零售藥店的變更內容進行資料審核確認，必要時可以組織現場考察。零售藥店在經辦機構審核后及時在信息系統上變更相關信息。
第十九條 醫保協議續簽應當由定點零售藥店于協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可以續簽協議；未達成一致的，協議到期后自動解除。
績效考核達標的定點零售藥店，經辦機構可以采取固定協議和年度協議相結合的方式簽訂協議，固定協議不少于2年，年度協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第二十條 醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過協議有效期的，協議可以繼續履行；超過協議有效期的，協議自動終止。
定點零售藥店可以提出中止協議申請，經經辦機構同意，可以中止協議，但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在協議中止超過180日仍未提出繼續履行協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應當中止協議：
（一）根據日常檢查或績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止協議的；
（四）法律、法規、規章規定的應當中止的其他情形。
第二十一條 醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店解除醫保協議約定，協議關系不再存續，協議解除后產生的藥品費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應當解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：
（一）協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展現場檢查、智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十）醫療保障行政部門或有關部門在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除協議；
（十五）主動提出解除協議且經經辦機構同意的；
（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十七）法律、法規和規章規定應當解除協議的其他情形。
第二十二條 定點零售藥店提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應當提前3個月向經辦機構提出申請并提交申請表（附件12）。
統籌地區經辦機構與其中止或解除醫保協議的，該定點零售藥店在其他地市級及以上統籌地區的醫保協議也同時中止或解除。
第二十三條 定點零售藥店與經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以提起行政復議或行政訴訟。
第六章 附 則
第二十四條 本規程由廣東省醫療保障局負責解釋。各統籌地區經辦機構可以根據實際情況制定本地區的經辦規程。
第二十五條 本規程自2023年1月1日起試行，有效期3年。
附件：（點擊下載附件：附件1-附件12.doc）
1.廣東省定點零售藥店申請表
2.廣東省新增定點零售藥店申請資料說明
3.廣東省定點零售藥店受理回執書
4.配合評估材料清單
5.廣東省定點零售藥店申請材料補齊補正通知書
6.廣東省定點零售藥店不予受理回執書
7.醫療保險新增定點零售藥店評估表
8.廣東省新增定點零售藥店申請工作紀律
9.廣東省新增定點零售藥店現場核查意見反饋表
10.廣東省新增定點零售藥店評估不合格告知書
11.廣東省定點零售藥店變更申請表
12.廣東省定點零售藥店協議狀態變更申請表