各縣（市、區）醫療保障局、經開區人口和社會事務管理局，市醫療保障事業管理中心，各定點醫療機構：
現將《湛江市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值付費（DIP）實施辦法》印發給你們，請遵照執行。
湛江市醫療保障局
2023年12月29日
湛部規2023-33
湛江市基本醫療保險住院醫療費用按病種
分值付費（DIP）實施辦法
第一章 總則
第一條為加快建立管用高效的醫保支付機制，進一步推進全市醫保支付方式改革，保障參保人員基本醫療需求，引導醫療衛生資源合理配置，提升醫保精細化管理服務水平，確保醫保基金平穩高效運行，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)的通知》(醫保辦發〔2021〕27號)、《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局 DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）和《廣東省醫療保障局關于進一步推進全省DRG/DIP支付方式改革的通知》(粵醫保發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條DIP是深化醫保支付方式改革的重要組成部分。DIP以大數據為支撐，將區域總額預算、點數法和本地實際相結合，推進分級診療醫改方向的落實，提升基層定點醫療機構服務能力，進一步控制住院醫療費用的不合理增長，有效引導醫療機構提高服務質量，推動醫療保障事業高質量發展。
第三條湛江市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和湛江市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）參保人在本統籌區內的基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）發生的住院基本醫療費用，按照基本醫療保險有關規定，屬個人支付部分的由定點醫療機構向參保人收取，屬基本醫療保險統籌基金（以下簡稱醫保基金）支付部分的由定點醫療機構記賬，醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）按本辦法與定點醫療機構進行結算。
第四條本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在基本醫療保險市級統籌的基礎上，按照“總額預算、病種賦值、月預結算、年度清算”的辦法，將醫保基金年度按DIP可分配基金總額，按定點醫療機構年度病種分值總和進行分配結算。
第二章 病種庫、分值及醫院系數的確定
第五條根據《國家醫療保障局辦公室關于印發國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫保辦發〔2020〕50 號），以湛江市定點醫療機構2020－2022年度住院病例的疾病診斷編碼、手術及操作代碼或治療方式，制定本市DIP病種庫。基于大數據分析將病例特征按共性特征聚類組合，將病種分為核心病種（包括基層病種、普通病種）、綜合病種兩部分。其中病種例數大于或等于10例的病種為核心病種，病種例數小于10例的病種為綜合病種。病種庫原則上按國家相關要求進行動態調整。
（一）基層病種。在核心病種中，確定適宜基層定點醫療機構開展的病種作為基層病種。
（二）普通病種。在核心病種中，除基層病種外的均為普通病種。
在中醫醫院或中醫科（康復科）住院治療的核心病種，中醫臨床路徑清晰、診療規范明確、診療技術成熟、中醫優勢明顯、費用明確、中醫藥費用與總費用占比大于或等于60%的病例，可組成中醫優勢病種。
第六條病種分值作為醫保基金支付的權重參數，按疾病發生的基本醫療費用之間的比例關系確定相應的分值，綜合體現其醫療耗費成本。
（一）基層病種分值。以全市基層定點醫療機構基層病種與基準病種醫療費用的比例關系，計算出基層病種分值。
（二）普通病種分值。以全市所有定點醫療機構病種與基準病種醫療費用的比例關系，計算出普通病種分值。
以上核心病種中，屬于中醫優勢病種目錄庫的，其病種分值增加5%。
第七條系數的確定。充分考慮各類醫院的實際醫療水平、醫療費用、服務廣度、服務深度、政策導向和傾斜度等因素，計算出各定點醫療機構的病種結算系數。定點醫療機構的病種結算系數，分為基層病種結算系數和普通病種結算系數。綜合病種按普通病種結算系數進行計算。
基層病種結算系數。定點醫療機構統一按基層病種分值庫進行結算，結算系數為1。
普通病種結算系數。定點醫療機構統一按普通病種分值庫進行結算。定點醫療機構普通病種結算系數由基本系數和加成系數組成。普通病種結算系數=基本系數＋加成系數。各項系數的計算結果向下取至小數點后三位。基本系數根據定點醫療機構的醫療機構等級、次均費用、年均住院人次和就診病種數量等因素確定。加成系數根據病例組合系數、高水平醫療機構系數、中醫醫院系數、專科醫院系數、婦幼保健院系數、老年患者比例系數、兒童患者比例系數等因素確定。
（一）基本系數
基本系數=(醫療機構等級×40%＋次均費用×30%＋年均住院人次×20%＋病種數量×10%)×0.1
1.醫療機構等級（權重40%）
三級甲等綜合醫院1０分（廣東醫科大學附屬醫院、湛江中心人民醫院、廣東省農墾中心醫院、中國人民解放軍南部戰區海軍第一醫院）；三級其它醫院９分（廣東醫科大學附屬第二醫院、湛江第一中醫醫院、湛江第二中醫醫院、廉江市人民醫院、吳川市人民醫院、徐聞縣人民醫院）；二級甲等綜合醫院８分；二級其它醫院７分；一級醫院６分；一級以下５分。
2.次均費用（權重30%）
以2020－2022年定點醫療機構三年平均次均費用計算得分。次均費用≥15000元,10分；14999.99-9000元，９分；8999.99-7000元,８分；6999.99-4000元,７分；3999.99-2000元,６分；<2000元，５分。
3.年均住院人次（權重20%）
以2020－2022年定點醫療機構三年平均住院人次計算得分。年均住院人次（2020－2022年度）≥50000人次，10分；49999-30000人次，９分；29999-10000人次,８分；9999-5000人次，７分；4999-2000人次，６分；<2000人次,５分。
4.病種數量（權重10%）
定點醫療機構開展病種≥3000種，1０分；2999-2000種，９分；1999-1000種，８分；999-500種，７分；499-200種，６分；<200種，５分。
新定點的醫療機構，其醫院結算系數按同級別定點醫療機構的最低系數執行,運行一年后重新計算系數。
（二）加成系數
加成系數=病例組合系數＋高水平醫療機構系數＋中醫醫院系數或專科醫院、婦幼保健院系數＋老年患者比例系數＋兒童患者比例系數。加成系數計算結果，最高不超過5個百分點。
1.病例組合系數
（1）病例組合指數=定點醫療機構總分值÷定點醫療機構總例數÷1000。計算范圍為DIP結算的病例。
（2）同級別平均病例組合指數=同級別定點醫療機構總分值 ÷ 同級別定點醫療機構總例數÷1000。
（3）根據定點醫療機構病例組合指數和同級別平均病例組合指數差額的10%，確定病例組合系數。具體計算如下：
當病例組合指數>平均病例組合指數，病例組合系數 =（病例組合指數－平均病例組合指數）×10%；
病例組合指數≤平均病例組合指數，病例組合系數=0。
2.高水平醫療機構系數
（1）納入省高水平醫院的定點醫療機構，加成 2個百分點；納入省支持建設國際醫學中心的定點醫療機構，加成0.5個百分點；納入國家醫學中心、省級區域醫療中心的定點醫療機構，加成2個百分點。
（2）有市級、省級、國家級重點專科的定點醫療機構，分別加成 0.2、0.3、0.5個百分點。
（3）本項系數最高加成4個百分點。
3.中醫醫院系數或專科醫院、婦幼保健院系數
納入市定點醫療機構的中醫醫院，加成2個百分點；納入省、國家定點醫療機構的中醫醫院，再多加成1個百分點；屬專科的定點醫療機構及婦幼保健院加成2個百分點。
4.老年患者比例系數
根據定點醫療機構60歲及以上老年人住院人次占比確定老年患者比例系數,最高加成2個百分點。具體計算如下：
當老年人住院人次占比> 50%，老年患者比例系數=（老年人住院人次占比－50%）×10%；
當老年人住院人次占比≤50%,老年患者比例系數=0。
5.兒童患者比例系數
根據定點醫療機構6歲（含）以下兒童住院人次占比確定兒童患者比例系數，最高加成2個百分點。具體計算如下：
當兒童住院人次占比>6%，兒童患者比例系數=（兒童住院人次占比－6%）×10%；
當兒童住院人次占比≤6%，兒童患者比例系數=0。
第八條對定點醫療機構增加偏差病種的分值計算方式，以參保人出院的主要診斷編碼、手術及操作代碼或治療方式確定其所對應的偏差分值。具體計算如下：
（一）該病種基本醫療總費用＜上年度該病種標準分值所對應的基本醫療總費用的50%；
偏差分值＝該病種基本醫療總費用÷上年度該病種標準分值所對應的基本醫療總費用×當年該病種標準分值。
（二）50%≤該病種基本醫療總費用≤2.5倍；
偏差分值＝該病種所對應標準分值。
（三）該病種基本醫療總費用＞上年度該病種標準分值所對應的基本醫療總費用的2.5倍；
偏差分值＝（該病種基本醫療總費用÷上年度該病種標準分值所對應的基本醫療總費用－2.5＋1）×當年該病種標準分值。所得分值最高不超過該病種標準分值6倍。
上年度該病種標準分值所對應的基本醫療總費用=上年度該病種對應的病種分值庫分值×系數×上年度分值單價
該病種所對應標準分值=該病種對應的病種分值庫分值×系數。
第三章 病種分值付費
第九條我市DIP分2個結算單元：全市職工醫保（含職工生育）為1個結算單元，全市城鄉居民醫保為1個結算單元。
第十條職工醫保結算單元年度按DIP可分配基金總額＝當年度職工醫保基金收入總額（包括職工醫保基金，剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分攤計入額）－調節金（以當年度醫保基金收入總額的5%計）－個人賬戶費用－門診共濟費用（統籌部分）－門診特定病種費用－門診診查費－職工生育津貼－職工生育產前檢查費用－異地聯網即時結算費用－零星報銷費用（不含已納入定點醫療機構按分值結算的部分）—未納入DIP的特殊病種費用－職工大額醫療費用補助－國家組織藥品集中采購結余留用資金－其他支出。
城鄉居民醫保結算單元年度按DIP可分配基金總額＝當年度城鄉居民醫保基金征收總額－調節金（以當年度醫保基金收入總額的5%計）－普通門診統籌費用－門診特定病種費用－門診診查費－異地聯網即時結算費用－零星報銷費用（不含已納入定點醫療機構按分值結算的部分）－未納入DIP的特殊病種費用－大病保險費－國家組織藥品集中采購結余留用資金－其他支出。
第十一條定點醫療機構月度預結算費用，以其上月結算清單申報的統籌基金住院記賬費用為基數，按照最高不超過80%的比例撥付，暫未撥付部分納入年度清算。醫保經辦機構每月25日前將預結算費用劃撥給定點醫療機構。全市月度預結算費用，根據年度基金預算總額執行情況每季度進行調整。
第十二條參保人出院后10日內因同一疾病，重復在同一定點醫療機構住院的（惡性腫瘤放化療、靶向治療、兒童腦癱及地中海貧血等治療方式下結算的住院病例除外），不重復計算分值。
參保人在同一醫院內部轉科繼續住院治療的，按同一次住院結算。
第十三條參保人在定點醫療機構住院應辦而未辦理即時結算的，當次住院費用仍統一納入該定點醫療機構年終分值結算，參保人在醫保經辦機構報銷的費用從該定點醫療機構醫保基金應支付額中全額扣減。
第十四條疾病主要診斷編碼、手術及操作代碼或治療方式與分值庫無法對應的，按綜合病種計算病種分值。
第十五條當年分值單價的確定。
定點醫療機構職工（城鄉居民）醫保年度總分值＝當年定點醫療機構職工（城鄉居民）醫保病例分值（含日間手術分值）之和。
當年分值單價＝（年度按DIP可分配統籌資金總額＋年度基本醫療范圍內非統籌基金報銷醫療費用總額）÷當年定點醫療機構年度總分值之和。
第十六條年度清算應支付額的計算。
當年度統籌基金應支付給定點醫療機構的基金總額（以下簡稱年度應支付總額）＝(當年定點醫療機構年度總分值×當年分值單價)－年度基本醫療范圍內非統籌基金報銷醫療費用總額。
年度清算應支付額＝年度應支付總額－年度月預結算總額－參保人在醫保經辦機構已報銷的費用-單獨支付費用。
年度基本醫療范圍內非統籌基金報銷醫療費用總額指起付線、段內自付、大病保險應支付金額或補充醫療保險應支付金額、醫療救助應支付金額等費用之和。
段內自付=（基本醫療總費用-起付線）×（1-按統籌基金報銷比例費用）
如定點醫療機構醫保基金發生額未達到按上述公式計算出的年度應支付總額的，按實際發生統籌費用的105%為其年度應支付總額，但最高不超過按上述公式計算的年度應支付總額（定點醫療機構年度醫保協議考核金根據考核結果支付）。
第四章 其它結算方式
第十七條部分未納入DIP的特殊病種，按床日、項目等方式進行結算。結算金額由定點醫療機構所處DIP結算單元的總控額中支付。
（一）床日結算的病種及結算標準
1.精神病：一級及以下定點醫療機構每床日100元，二級定點醫療機構每床日135元，三級定點醫療機構每床日150元。
2.植物人：職工醫保，一級及以下定點醫療機構每床日240元，二級定點醫療機構每床日260元，三級定點醫療機構每床日270元。城鄉居民醫保，一級及以下定點醫療機構每床日200元，二級定點醫療機構每床日220元，三級定點醫療機構每床日240元。
床日數＝出院時間－入院時間。
床日結算金額＝總床日數×對應等級床日結算標準。
（二）重度燒傷（燒傷面積≥40%，深度Ⅱ度以上）按項目結算。
（三）特殊病例評議。建立特殊病例評議機制，通過評議的特殊病例按項目結算。
第十八條日間手術。日間手術納入DIP支付方式。定點醫療機構日間手術分值=該病種住院分值的90%×系數。符合開展日間手術的二、三級醫院按照《國家衛生健康委辦公廳關于印發第一批日間手術病種手術操作規范(試行)的通知》（國衛辦醫函〔2020〕1號）、《國家衛生健康委辦公廳關于印發第二批日間手術（操作）試點病種及術式推薦目錄的通知》（國衛辦醫函〔2019〕904號）、《國家衛生健康委辦公廳關于印發日間手術推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕38號）執行。
第五章 監督管理
第十九條定點醫療機構須按照國家、省有關疾病診斷編碼、手術及操作代碼對疾病進行分類。
第二十條定點醫療機構應向醫保經辦機構實時上傳參保人住院醫療費用明細，每月15日前，須將上月度出院病人的結算清單上傳至國家醫保信息平臺。
第二十一條定點醫療機構應當按照數據傳輸接口標準真實、及時、規范、完整填寫住院結算清單、病案首頁，準確反映住院期間診療信息。
第二十二條醫保經辦機構不定期對定點醫療機構進行檢查，實行病案定期審核制度，建立結算清單質量監控平臺，定期對定點醫療機構的結算清單質量評分公示，完善各項質量指標的監督機制。
第二十三條定點醫療機構有分解住院、高套分值等違規行為的，該次住院不計算分值，并按本次住院上傳該病例分值的3倍予以扣分。
第二十四條定點醫療機構要嚴格按有關規定提供基本醫療服務，若使用超出基本醫療范圍的醫療服務和用藥，需由患者或其家屬簽字同意。
第二十五條醫保醫師違反規定的，按有關規定進行處理。
第二十六條醫保經辦機構對定點醫療機構實行年度考核，設定六項考核指標：
（一）總費用年增長率
定點醫療機構住院總費用增長率控制指標為≤床位增長率＋10%，超出部分在當年年度結算時折算為分值進行扣減。定點醫療機構上年度住院總費用增長超過控制指標的，超出部分不納入上年度住院總費用基數。公式如下：
定點醫療機構住院總費用增長超出部分扣分=總得分÷（1+總費用增長率）×（總費用增長率-床位增長率-0.1）
住院總費用增長率＝當年住院總費用÷上年住院總費用基數×100%－100%；
上年住院總費用基數＝上年住院總費用－上年增長超標部分；
定點醫療機構屬于下列情況的，當年及下一年不考核住院總費用增長率：
1.定點醫療機構等級變更的；
2.新增的定點醫療機構；
未納入考核的定點醫療機構，當年住院總費用增長超過20%部分，不納入次年住院總費用基數計算范圍。
（二）次均費用增長率
定點醫療機構住院次均費用增長率控制指標為≤5%（中醫醫院為≤10%），超出部分在當年年度結算時折算為分值扣減。定點醫療機構上年度住院次均費用低于同級別醫療機構平均水平的不扣分。新增或等級變更的定點醫療機構，以上年度同級別定點醫療機構次均費用作為考核基數。定點醫療機構上年度住院次均費用增長超過控制指標的，超出部分不納入次均費用基數計算。公式如下：
定點醫療機構住院次均費用增長超出部分扣分=總得分÷（1+次均費用增長率）×[次均費用增長率-0.05（中醫醫院為0.1）]。
住院次均費用增長率＝當年住院次均費用÷上年度住院次均費用×100%－100%。
（三）重復住院率
定點醫療機構各病種的年度重復住院率控制指標為≤30%（中醫醫院為40%），重復住院率＞30%（中醫醫院為40%）的，超出部分在當年年度結算時折算為分值進行扣減(惡性腫瘤放化療、靶向治療、兒童腦癱及地中海貧血等治療方式下結算的住院病例不納入重復住院率指標計算）。公式如下：
重復住院人次＝住院總人次－住院總人數；
重復住院率＝重復住院人次÷住院總人次×100%；
重復住院率超出扣分＝〔重復住院率－30%（中醫醫院為40%）〕×當年定點醫療機構總得分。
（四）跨縣（市）住院率
定點醫療機構跨縣（市）住院率（以下簡稱跨縣（市）住院率）的控制指標為≤60%，全市二級（含二級）以下公立醫院和民營醫院參與跨縣（市）住院率控制指標考核（三級醫院、專科醫院除外）。定點醫療機構各病種跨區域住院率＞60%的，在當年年度結算時折算為分值扣減。公式如下：
跨縣（市）住院人次＝住院總人次－所屬地參保人住院人次；
跨縣（市）住院率＝跨縣（市）住院人次÷住院總人次×100%；
跨縣（市）住院率超出扣分＝[跨縣（市）住院率－60%）]×當年定點醫療機構總得分。
（五）“三大目錄”外費用比例
對定點醫療機構年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例實行控制，控制指標為三級定點醫療機構15%、二級定點醫療機構10%、一級及以下定點醫療機構8%，超出部分費用折算為分值進行扣減。公式如下：
“三大目錄”外費用比例=年度“三大目錄”外費用總額÷年度住院總費用×100%；
超出費用扣分＝（“三大目錄”外費用比例－對應控制比例）×該定點醫療機構當年度總得分。
（六）綜合病種病例比例
對定點醫療機構全年綜合病種病例數量進行考核。定點醫療機構全年綜合病種病例數量比例控制指標為三級定點醫療機構≤9%、二級定點醫療機構≤7%、一級及以下定點醫療機構≤5%，超出控制部分折算為分值進行扣減。公式如下：
綜合病種比例＝綜合病種病例數量÷當年分值結算病例數量×100%；
綜合病種比例超標扣分＝（綜合病種比例－對應控制指標）×當年綜合病種總得分。
第二十七條為保證醫療機構實際支付率與合理的醫療費用支出不出現較大偏差，提高對醫療機構合理控費引導，設置定點醫療機構年度扣分比例限額。
（一）各項年度考核指標累計扣分最多不超過考核之前總得分的30%。
（二）各項年度考核最高扣分不超過該項規定考核指標的10%。
（三）當總費用增長率指標、次均費用增長率指標同時存在扣分時，只扣除其中扣分最多的指標項，另一項指標不重復扣分，最高扣分不超過考核指標的10%。
第六章 附 則
第二十八條市醫保經辦機構每年制定醫保基金年度付費總額預算方案和年度結算方案，報市醫療保障局備案后執行。
第二十九條在實施過程中,根據實際情況，市醫療保障局對相關條款、病種及相應的分值作適當調整。
第三十條本辦法自2024年1月1日起實施，有效期三年。原有規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第三十一條本辦法由市醫療保障局負責解釋。