醫療保障基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全穩定運行，切實保護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，湛江市醫療保障局公開曝光5起違法違規使用醫保基金典型案例。上述違法違規行為造成了醫保基金損失，破壞了定點醫療機構的形象，在社會上產生了不良影響。廣大定點醫療機構需嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立健全醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，堅決杜絕違法違規行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感。
案例一：湛江市第三人民醫院違法違規使用醫保基金案
湛江市醫療保障局在開展精神病類定點醫療機構的專項檢查中發現湛江市第三人民醫院存在重復收費、超標準收費、超醫保限定支付的違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額17757221元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等規定，湛江市醫療保障局于2024年9月2日對該機構作出處理決定，責令其立即改正，并處行政罰款1270073.92元。
案例二：湛江市麻章區湖光鎮衛生院違法違規使用醫保基金案
麻章區醫療保障局針對在日常檢查中發現麻章區湖光鎮衛生院涉嫌存在違法違規使用醫保基金的行為線索，經現場查實該機構存在違反診療規范過度診療、分解項目收費、串換檢驗項目等違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額67527.9元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，麻章區醫療保障局于2024年7月29日對該機構作出處理決定，處行政罰款67527.9元，并將相關問題線索移交當地紀檢部門處理。
案例三：吳川蘭石盈印綜合醫院違法違規使用醫保基金案
吳川市醫療保障局在2024年打擊違法違規使用醫保基金專項整治檢查中獲得線索，經現場查實吳川蘭石盈印綜合醫院存在違反診療規范過度檢查、過度診療及掛床住院的違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額387130.87元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，吳川市醫療保障局于2024年8月26日對該機構作出處理決定，責令該院立即改正，并處行政罰款387130.87元。
案例四：顏某某騙保案
根據徐聞縣醫保部門在日常審核中發現的問題線索，徐聞縣醫療保障局經調查發現，顏某某于2022年5月至2023年10月期間冒用他人醫保身份在徐聞縣人民醫院、中山大學附屬第一醫院住院治療，涉及醫保基金85037.83元，已主動退回。顏某某的行為違反了《中華人民共和國刑法》《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，已構成欺詐騙保。徐聞縣醫療保障局于2024年5月11日將顏某某涉嫌欺詐騙保案件線索移送當地公安機關處理。
案例五：湛江市霞山骨傷科醫院違法違規使用醫保基金案
霞山區醫療保障局在2024年湛江市醫保基金交叉檢查中獲得線索，經現場查實湛江市霞山骨傷科醫院存在過度診療、串換項目、過度檢查、超醫保限定支付的違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額87093.94元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，霞山區醫療保障局于2024年6月21日對該機構作出處理決定，約談其法定代表人，并處行政罰款108087.97元。