醫(yī)療保障基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，切實保護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，湛江市醫(yī)療保障局公開曝光5起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例。上述違法違規(guī)行為造成了醫(yī)保基金損失，破壞了定點醫(yī)療機構(gòu)的形象，在社會上產(chǎn)生了不良影響。廣大定點醫(yī)療機構(gòu)需嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立健全醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，堅決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感。
案例一：湛江市第三人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
湛江市醫(yī)療保障局在開展精神病類定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查中發(fā)現(xiàn)湛江市第三人民醫(yī)院存在重復(fù)收費、超標準收費、超醫(yī)保限定支付的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及違規(guī)金額17757221元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等規(guī)定，湛江市醫(yī)療保障局于2024年9月2日對該機構(gòu)作出處理決定，責(zé)令其立即改正，并處行政罰款1270073.92元。
案例二：湛江市麻章區(qū)湖光鎮(zhèn)衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
麻章區(qū)醫(yī)療保障局針對在日常檢查中發(fā)現(xiàn)麻章區(qū)湖光鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為線索，經(jīng)現(xiàn)場查實該機構(gòu)存在違反診療規(guī)范過度診療、分解項目收費、串換檢驗項目等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及違規(guī)金額67527.9元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，麻章區(qū)醫(yī)療保障局于2024年7月29日對該機構(gòu)作出處理決定，處行政罰款67527.9元，并將相關(guān)問題線索移交當(dāng)?shù)丶o檢部門處理。
案例三：吳川蘭石盈印綜合醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
吳川市醫(yī)療保障局在2024年打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項整治檢查中獲得線索，經(jīng)現(xiàn)場查實吳川蘭石盈印綜合醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度檢查、過度診療及掛床住院的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及違規(guī)金額387130.87元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，吳川市醫(yī)療保障局于2024年8月26日對該機構(gòu)作出處理決定，責(zé)令該院立即改正，并處行政罰款387130.87元。
案例四：顏某某騙保案
根據(jù)徐聞縣醫(yī)保部門在日常審核中發(fā)現(xiàn)的問題線索，徐聞縣醫(yī)療保障局經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顏某某于2022年5月至2023年10月期間冒用他人醫(yī)保身份在徐聞縣人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，涉及醫(yī)保基金85037.83元，已主動退回。顏某某的行為違反了《中華人民共和國刑法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，已構(gòu)成欺詐騙保。徐聞縣醫(yī)療保障局于2024年5月11日將顏某某涉嫌欺詐騙保案件線索移送當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)處理。
案例五：湛江市霞山骨傷科醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
霞山區(qū)醫(yī)療保障局在2024年湛江市醫(yī)保基金交叉檢查中獲得線索，經(jīng)現(xiàn)場查實湛江市霞山骨傷科醫(yī)院存在過度診療、串換項目、過度檢查、超醫(yī)保限定支付的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及違規(guī)金額87093.94元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，霞山區(qū)醫(yī)療保障局于2024年6月21日對該機構(gòu)作出處理決定，約談其法定代表人，并處行政罰款108087.97元。