醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。部分定點醫藥機構通過非法手段騙取醫保基金的行為，嚴重擾亂了醫療保障管理秩序，危害了人民群眾醫療保障的切身利益，依法依規應予以嚴懲。湛江市醫療保障局現將2024年第二批違法違規使用醫保基金的5宗案例通報如下：
案例一：徐聞東平醫院欺詐騙取醫保基金案
湛江市醫療保障局在2024年打擊違法違規使用醫保基金專項整治檢查中獲得線索，經現場查實，徐聞東平醫院存在虛構理療和DR檢查項目、偽造超聲報告簽名和檢驗報告的詐騙醫保基金行為，涉及違法違規使用醫保基金520096.88元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中華人民共和國行政處罰法》等規定，湛江市醫療保障局于 2024年10月9日對該機構作出處理，處行政罰款1820339.08元，同時解除該機構醫保定點服務協議。
案例二：雷州安泰醫院欺詐騙取醫保基金案
湛江市醫療保障局在2024年打擊違法違規使用醫保基金專項整治檢查中獲得線索，經現場查實，雷州安泰醫院存在虛構檢驗項目、偽造彩超報告的詐騙醫保基金行為，涉及違法違規使用醫保基金279514.10元。依據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》《中華人民共和國行政處罰法》等規定，湛江市醫療保障局于2024年10月9日對該機構作出處理，處行政罰款978299.35元，同時解除該機構醫保定點服務協議。
案例三：湛江市第四人民醫院違法違規使用醫保基金案
根據2024年湛江市醫保基金交叉檢查中發現的問題線索，霞山區醫保局經現場查實，湛江市第四人民醫院存在重復收費、超標準收費、串換項目收費、過度診療、超醫保限定支付收費等違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金2509593.91元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，霞山區醫保局于2024年7月9日對該機構作出處理，處行政罰款908953.07元。
案例四：廣東省紅星農場醫院違法違規使用醫保基金案
徐聞縣醫療保障局在湛江市打擊違法違規使用醫保基金專項檢查中獲得線索，經現場查實，廣東省紅星農場醫院存在串換診療項目的違法違規使用醫保基金行為，涉及違法違規使用醫保基金99144元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等規定，徐聞縣醫療保障局于2024年3月29日對該機構作出處理決定，責令其立即改正，處行政罰款99144元。
案例五：雷州雷霞醫院欺詐騙取醫保基金案
根據專項審計報告中獲得線索，湛江市醫保部門協助公安機關查實，雷州雷霞醫院存在虛報藥品小牛血去蛋白注射液14849支的詐騙醫保基金行為，涉及違法違規使用醫保基金287351.31元。依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》等規定，雷州市人民法院于2024年9月12日對該機構作出判決，被告人張某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣十萬元。